Diabetes: Retinopathie, Neuropathie & Fuß (ADA 2026)
📋Auf einen Blick
- •Das Screening auf Retinopathie und Neuropathie beginnt bei Typ-1-Diabetes nach 5 Jahren, bei Typ-2-Diabetes direkt bei Diagnosestellung.
- •Anti-VEGF-Injektionen sind die Erstlinientherapie bei diabetischem Makulaödem mit Fovea-Beteiligung.
- •Zur Behandlung schmerzhafter Neuropathien werden Gabapentinoide, SNRIs, trizyklische Antidepressiva und Natriumkanalblocker empfohlen.
- •Opioide (inklusive Tramadol und Tapentadol) sollen bei neuropathischen Schmerzen aufgrund des Nutzen-Risiko-Profils vermieden werden.
- •Die Fußrisikostratifizierung erfolgt nach dem IWGDF-System mit angepassten Untersuchungsintervallen von 1 bis 12 Monaten.
Hintergrund
Chronische Hyperglykämie ist der wichtigste Risikofaktor für mikrovaskuläre Komplikationen wie die diabetische Retinopathie und Neuropathie. Eine optimale Blutzuckereinstellung kann diese Erkrankungen verhindern oder verzögern. Das Konzept des "metabolischen Gedächtnisses" zeigt, dass eine frühe normnahe Blutzuckereinstellung langfristig protektiv wirkt.
Diabetische Retinopathie
Die diabetische Retinopathie ist eine neurovaskuläre Komplikation, deren Prävalenz stark von der Diabetesdauer und der Hyperglykämie abhängt.
Screening-Empfehlungen
- Typ-1-Diabetes: Erstes Screening 5 Jahre nach Diagnose (B).
- Typ-2-Diabetes: Erstes Screening direkt bei Diagnosestellung (B).
- Verlaufskontrollen: Bei unauffälligem Befund und guter Blutzuckereinstellung alle 1-2 Jahre. Bei bestehender Retinopathie mindestens jährlich (B).
- Schwangerschaft: Vor der Konzeption und im ersten Trimester untersuchen, da das Risiko einer Progression steigt (B).
Hinweis zu GLP-1-Rezeptoragonisten: Eine rasche HbA1c-Senkung kann initial mit einer Verschlechterung der Retinopathie einhergehen. Der Augenstatus sollte bei Therapieintensivierung überprüft werden.
Therapie der Retinopathie
| Therapie | Indikation | Evidenz |
|---|---|---|
| Panretinale Laserkoagulation | Hochrisiko-proliferative diabetische Retinopathie (PDR) | A |
| Anti-VEGF (intravitreal) | Erstlinientherapie bei diabetischem Makulaödem (DME) mit Fovea-Beteiligung | A |
| Fokale/Grid-Laserkoagulation | Persistierendes DME trotz Anti-VEGF oder bei Kontraindikationen | A |
Diabetische Neuropathie
Diabetische Neuropathien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Bis zu 50 % der peripheren Neuropathien (DPN) verlaufen asymptomatisch.
Diagnostik
Das Screening beginnt bei Typ-2-Diabetes bei Diagnose und bei Typ-1-Diabetes nach 5 Jahren (jährliche Kontrollen).
| Faserart / Funktion | Empfohlene klinische Tests |
|---|---|
| Small-Fiber-Funktion | Schmerzempfinden (Nadelstich), Temperaturempfinden |
| Large-Fiber-Funktion | Vibrationsempfinden (128-Hz-Stimmgabel), Reflexe, Propriozeption |
| Protektive Sensibilität | 10-g-Monofilament, Ipswich Touch Test |
Therapie der schmerzhaften Neuropathie
Eine optimale Blutzuckereinstellung verhindert/verzögert die Neuropathie bei Typ-1-Diabetes (A) und verlangsamt die Progression bei Typ-2-Diabetes (C). Zur Schmerztherapie werden folgende Medikamente empfohlen:
| Wirkstoffklasse | Beispiele | Empfehlung |
|---|---|---|
| Gabapentinoide | Pregabalin, Gabapentin | Initiale Therapie (A) |
| SNRI | Duloxetin, Venlafaxin | Initiale Therapie (A) |
| Trizyklische Antidepressiva | Amitriptylin | Initiale Therapie (A) |
| Natriumkanalblocker | Lamotrigin, Lacosamid | Initiale Therapie (A) |
| Opioide | Tramadol, Tapentadol | Nicht empfohlen (außer in seltenen Ausnahmefällen) (B) |
Autonome Neuropathie
Die kardiovaskuläre autonome Neuropathie (CAN) ist ein unabhängiger Mortalitätsfaktor. Symptome wie Ruhetachykardie (>100 bpm) oder orthostatische Hypotension müssen abgeklärt werden. Bei gastroparetischen Beschwerden (Ausschlussdiagnose) kann eine Ernährung mit kleinen Partikeln helfen; Metoclopramid ist das einzige FDA-zugelassene Medikament, wird jedoch aufgrund von Nebenwirkungen nur für die Kurzzeitanwendung empfohlen.
Diabetisches Fußsyndrom (DFS)
Eine umfassende Fußuntersuchung muss mindestens jährlich erfolgen (A). Bei Hinweisen auf sensorischen Verlust (LOPS), Ulzera oder Amputationen in der Anamnese müssen die Füße bei jedem Arztbesuch inspiziert werden (A).
Risikostratifizierung nach IWGDF
| Kategorie | Ulkus-Risiko | Klinische Merkmale | Untersuchungsintervall |
|---|---|---|---|
| 0 | Sehr gering | Keine LOPS, keine pAVK | Jährlich |
| 1 | Gering | LOPS oder pAVK | Alle 6–12 Monate |
| 2 | Moderat | LOPS + pAVK, oder LOPS + Deformität, oder pAVK + Deformität | Alle 3–6 Monate |
| 3 | Hoch | LOPS oder pAVK PLUS Ulkus-Anamnese, Amputation oder Nierenversagen | Alle 1–3 Monate |
Therapie von Fußulzera
Die Basisbehandlung umfasst fünf Prinzipien:
- Druckentlastung (Offloading)
- Debridement von nekrotischem Gewebe
- Revaskularisation bei Ischämie
- Infektionsmanagement
- Wundgerechte Verbände
Bei chronischen Ulzera, die nach 4 Wochen Standardtherapie keine 50%ige Heilung zeigen, sollten fortgeschrittene Therapien (z.B. Unterdruck-Wundtherapie, topische Sauerstofftherapie) erwogen werden (A).
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie zur Diagnose der peripheren Neuropathie nie den 10-g-Monofilament-Test allein. Kombinieren Sie ihn immer mit einem weiteren Test (z.B. Stimmgabel oder Schmerzempfinden), um auch frühe Stadien zuverlässig zu erfassen.