Diabetes bei CKD: Therapie und Leitlinien-Empfehlung

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie 2020 adressiert das Management von Diabetes mellitus bei chronischer Nierenerkrankung (CKD). Weltweit steigt die Prävalenz von Diabetes und konsekutiv auch die von diabetischen Nierenerkrankungen.

Eine CKD bei Diabetes ist mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko und einer hohen Rate an terminalem Nierenversagen assoziiert. Die Leitlinie fokussiert sich auf evidenzbasierte Strategien zur Progressionsverzögerung und Risikominimierung.

Neue medikamentöse Therapieansätze, insbesondere SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten, bieten verbesserte Möglichkeiten für die renale und kardiovaskuläre Protektion. Die Leitlinie integriert diese neuen Therapien in ein umfassendes Behandlungskonzept.

Empfehlungen

Glykämisches Monitoring und Zielwerte

Die Leitlinie empfiehlt die Nutzung des HbA1c-Wertes zur langfristigen Blutzuckerkontrolle (Evidenzgrad 1C). Es wird ein individualisierter HbA1c-Zielwert zwischen < 6,5 % und < 8,0 % empfohlen, abhängig von Lebenserwartung, Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko.

Bei fortgeschrittener CKD (G4-G5) oder Dialysepflichtigkeit sinkt laut Leitlinie die Zuverlässigkeit des HbA1c-Wertes. In diesen Fällen wird kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) oder die Selbstmessung des Blutzuckers (SMBG) als sinnvolle Ergänzung beschrieben.

Medikamentöse Therapie (Typ-2-Diabetes)

Als Erstlinientherapie für Personen mit Typ-2-Diabetes, CKD und einer eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² wird eine Kombinationstherapie empfohlen:

• Metformin (Evidenzgrad 1B)

• SGLT2-Inhibitor (Evidenzgrad 1A)

Bei Nichterreichen der glykämischen Ziele oder Kontraindikationen gegen die Erstlinientherapie wird als zusätzliche Medikation ein langwirksamer GLP-1-Rezeptor-Agonist empfohlen (Evidenzgrad 1B). Die Leitlinie rät von der Kombination eines GLP-1-Rezeptor-Agonisten mit einem DPP-4-Inhibitor ab.

Renin-Angiotensin-System (RAS)-Blockade

Es wird empfohlen, bei Vorliegen von Diabetes, Hypertonie und Albuminurie eine Therapie mit einem ACE-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) zu initiieren (Evidenzgrad 1B).

• Die Dosis sollte bis zur höchsten tolerierten zugelassenen Dosis gesteigert werden.

• Eine Kombination aus ACEi und ARB wird aufgrund potenzieller Schäden nicht empfohlen.

• Bei einem Kreatininanstieg von bis zu 30 % innerhalb von 4 Wochen nach Therapiestart sollte die Medikation laut Leitlinie fortgeführt werden.

Lebensstilinterventionen

Die Leitlinie formuliert folgende Empfehlungen zur Ernährung und Bewegung:

• Eine Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht/Tag bei Personen ohne Dialysepflichtigkeit (Evidenzgrad 2C).

• Bei Dialysepflichtigkeit wird eine höhere Proteinzufuhr von 1,0 bis 1,2 g/kg Körpergewicht/Tag beschrieben.

• Eine Natriumzufuhr von < 2 g pro Tag (entspricht < 5 g Kochsalz) (Evidenzgrad 2C).

• Moderate körperliche Aktivität für mindestens 150 Minuten pro Woche (Evidenzgrad 1D).

Dosierung

Metformin

Medikament	eGFR (ml/min/1,73 m²)	Dosisanpassung laut Leitlinie
Metformin	≥ 60	Gleiche Dosis fortführen
Metformin	45–59	Gleiche Dosis fortführen, Dosisreduktion bei Hypoperfusionsrisiko erwägen
Metformin	30–44	Dosis halbieren (maximale Dosis halbieren)
Metformin	< 30	Absetzen, nicht neu ansetzen

SGLT2-Inhibitoren

Medikament	Standarddosis	eGFR-Grenzen laut FDA-Zulassung (Referenz der Leitlinie)
Empagliflozin	10–25 mg 1x täglich	Keine Anpassung bei eGFR ≥ 45. Absetzen bei eGFR dauerhaft < 45. Kontraindiziert bei eGFR < 30.
Canagliflozin	100–300 mg 1x täglich	Keine Anpassung bei eGFR > 60. 100 mg bei eGFR 30–59. Nicht initiieren bei eGFR < 30.
Dapagliflozin	5–10 mg 1x täglich	Keine Anpassung bei eGFR ≥ 45. Nicht empfohlen bei eGFR < 45. Kontraindiziert bei eGFR < 30.

GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Medikament	Dosis	CKD-Dosisanpassung
Dulaglutid	0,75 mg oder 1,5 mg 1x wöchentlich	Keine Dosisanpassung erforderlich
Liraglutid	0,6 mg, 1,2 mg oder 1,8 mg 1x täglich	Keine Dosisanpassung erforderlich
Semaglutid (s.c.)	0,5 mg oder 1,0 mg 1x wöchentlich	Keine Dosisanpassung erforderlich
Exenatid	10 µg 2x täglich	Anwendung nur bei eGFR > 15 bzw. CrCl > 30

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Metformin: Kontraindiziert bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

• SGLT2-Inhibitoren: Eine Neuansetzung bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² wird nicht empfohlen. Bei Nierentransplantierten wird von der Anwendung abgeraten, da diese Gruppe nicht ausreichend untersucht wurde.

• ACE-Hemmer und ARB: Kontraindiziert in der Schwangerschaft. Die Kombination beider Wirkstoffklassen ist aufgrund potenzieller Schäden (Hyperkaliämie, akute Nierenschädigung) zu vermeiden.

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Kontraindiziert bei medullärem Schilddrüsenkarzinom, multipler endokriner Neoplasie Typ 2 (MEN-2) und akuter Pankreatitis in der Anamnese.

Praxis-Tipp

Ein Anstieg des Serumkreatinins um bis zu 30 % innerhalb der ersten vier Wochen nach Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmern oder ARBs ist laut Leitlinie zu erwarten und stellt keinen Grund für ein Absetzen dar. Es wird empfohlen, die Medikation fortzuführen und erst bei einem Anstieg von über 30 % nach alternativen Ursachen wie einer Nierenarterienstenose oder Volumendepletion zu suchen.

Häufig gestellte Fragen

Wie oft sollte der HbA1c-Wert bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung kontrolliert werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine routinemäßige Kontrolle des HbA1c-Wertes zweimal jährlich. Bei Nichterreichen der Zielwerte oder nach einer Therapieanpassung wird eine vierteljährliche Messung empfohlen.

Was ist bei der Kombination von SGLT2-Inhibitoren und Insulin zu beachten?

Es wird darauf hingewiesen, dass SGLT2-Inhibitoren das Hypoglykämierisiko erhöhen können, wenn sie zusammen mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen eingesetzt werden. In diesen Fällen wird eine Dosisreduktion der bestehenden Medikation empfohlen, um Hypoglykämien zu vermeiden.

Dürfen SGLT2-Inhibitoren bei einer eGFR unter 30 weitergeführt werden?

Wenn die Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor bereits bei einer eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² begonnen wurde, kann sie laut Leitlinie auch bei einem weiteren Abfall der eGFR bis zum Beginn einer Dialyse fortgesetzt werden. Eine Neuansetzung bei einer eGFR < 30 wird hingegen nicht empfohlen.

Wie sollte eine Hyperkaliämie unter ACE-Hemmern behandelt werden?

Die Leitlinie rät davon ab, ACE-Hemmer oder ARBs bei einer Hyperkaliämie sofort abzusetzen. Stattdessen wird empfohlen, zunächst die Kaliumzufuhr zu reduzieren, Begleitmedikamente zu überprüfen und den Einsatz von Diuretika oder gastrointestinalen Kationenaustauschern zu erwägen.

Welche Proteinzufuhr wird bei diabetischer Nierenerkrankung empfohlen?

Für Personen mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung ohne Dialysepflichtigkeit wird eine tägliche Proteinzufuhr von 0,8 g pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen. Bei Patienten an der Dialyse wird eine höhere Zufuhr von 1,0 bis 1,2 g/kg/Tag beschrieben.

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