Diabetes bei chronischer Nierenerkrankung: Therapie

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie 2022 aktualisiert die Empfehlungen zur Behandlung von Diabetes mellitus bei chronischer Nierenerkrankung (CKD). Sie berücksichtigt neue Evidenz zu SGLT2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptoragonisten und nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (ns-MRA).

Ein umfassender Behandlungsansatz wird empfohlen, um das Risiko für das Fortschreiten der Nierenerkrankung und für kardiovaskuläre Ereignisse zu senken. Dieser umfasst Lebensstiländerungen, Blutzuckerkontrolle sowie Blutdruck- und Lipidmanagement.

Die Leitlinie richtet sich an Behandler von Personen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes in allen Stadien der CKD. Spezifische medikamentöse Empfehlungen zur Blutzuckersenkung fokussieren sich primär auf den Typ-2-Diabetes.

Empfehlungen

Die KDIGO-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:

Diagnostik und Monitoring

Zur Überwachung der Blutzuckerkontrolle wird die Messung des HbA1c-Wertes empfohlen (Evidenzgrad 1C). Die Messung sollte laut Leitlinie mindestens zweimal jährlich erfolgen.

Bei fortgeschrittener CKD (G4-G5) und Dialyse nimmt die Zuverlässigkeit des HbA1c-Wertes ab. Hier kann ein aus kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) abgeleiteter Glukosemanagement-Indikator (GMI) herangezogen werden.

Therapieziele und Lebensstil

Es wird ein individualisierter HbA1c-Zielwert zwischen <6,5 % und <8,0 % empfohlen (Evidenzgrad 1C). Die Festlegung erfolgt basierend auf Komorbiditäten, Lebenserwartung und Hypoglykämierisiko.

Die Leitlinie empfiehlt folgende Lebensstilinterventionen:

• Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht pro Tag bei Nicht-Dialyse-Patienten (Evidenzgrad 2C)

• Natriumzufuhr von unter 2 g pro Tag (Evidenzgrad 2C)

• Moderate körperliche Aktivität von mindestens 150 Minuten pro Woche (Evidenzgrad 1D)

Medikamentöse Therapie

Bei Vorliegen von Hypertonie und Albuminurie wird die Einleitung eines ACE-Hemmers oder ARB empfohlen (starke Empfehlung, 1B). Die Dosis sollte bis zur höchsten tolerierten zugelassenen Dosis gesteigert werden.

Als Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und CKD wird eine Kombination aus Metformin und einem SGLT2-Inhibitor empfohlen.

Für SGLT2-Inhibitoren gilt die Empfehlung ab einer eGFR von mindestens 20 ml/min/1,73 m2 (Evidenzgrad 1A). Metformin wird ab einer eGFR von mindestens 30 ml/min/1,73 m2 empfohlen (Evidenzgrad 1B).

Bei unzureichender Blutzuckerkontrolle oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie wird ein langwirksamer GLP-1-Rezeptoragonist empfohlen (Evidenzgrad 1B).

Zusätzlich wird ein nichtsteroidaler MRA (z. B. Finerenon) bei Typ-2-Diabetes empfohlen (Evidenzgrad 2A). Dies gilt bei einer eGFR ab 25 ml/min/1,73 m2, normalem Kalium und persistierender Albuminurie trotz maximaler RAS-Blockade.

Dosierung

Die Leitlinie macht folgende Vorgaben zur Dosierung und eGFR-basierten Anpassung der medikamentösen Therapie:

Wirkstoff(klasse)	eGFR-Grenzwert für Initiierung	Dosisanpassung bei CKD
Metformin	>= 30 ml/min/1,73 m2	Dosisreduktion bei eGFR < 45 ml/min/1,73 m2. Stopp bei eGFR < 30.
SGLT2-Inhibitoren	>= 20 ml/min/1,73 m2	Keine Dosisanpassung nötig. Fortführung bis zur Dialyse möglich.
GLP-1-Rezeptoragonisten	Präparatabhängig (oft >= 15)	Dulaglutid/Liraglutid/Semaglutid: Keine Dosisanpassung nötig.
Nichtsteroidale MRA (Finerenon)	>= 25 ml/min/1,73 m2	10 mg bei eGFR 25-59. 20 mg bei eGFR >= 60.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• ACE-Hemmer / ARB: Kontraindiziert bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft. Die Kombination beider Wirkstoffklassen ist potenziell schädlich.

• Metformin: Kontraindiziert bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.

• SGLT2-Inhibitoren: Der Einsatz bei Nierentransplantierten wird aufgrund unzureichender Datenlage und potenzieller Infektionsrisiken nicht empfohlen.

• GLP-1-Rezeptoragonisten: Eine Kombination mit DPP-4-Inhibitoren soll vermieden werden.

Praxis-Tipp

Ein akuter, reversibler Abfall der eGFR nach Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren oder RAS-Blockern ist häufig und stellt laut Leitlinie im Regelfall keinen Grund für einen Therapieabbruch dar. Es wird empfohlen, die Medikation fortzuführen, sofern der Kreatininanstieg bei RAS-Blockern nicht mehr als 30 % innerhalb von 4 Wochen beträgt.

Häufig gestellte Fragen

Ab welcher eGFR darf Metformin bei chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden?

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Metformin bei einer eGFR von mindestens 30 ml/min/1,73 m2. Fällt die eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2, wird eine Dosisreduktion empfohlen.

Wann sollten SGLT2-Inhibitoren bei diabetischer Nierenerkrankung pausiert werden?

Es wird empfohlen, SGLT2-Inhibitoren bei längerem Fasten, vor Operationen oder bei kritischen medizinischen Erkrankungen zu pausieren. Dies dient laut Leitlinie der Minimierung des Risikos für eine euglykämische Ketoazidose.

Wie soll bei Hyperkaliämie unter ACE-Hemmern oder ARBs vorgegangen werden?

Die Leitlinie rät dazu, zunächst Maßnahmen zur Kaliumsenkung (z. B. Diuretika, Bikarbonat, Kaliumbinder) zu ergreifen, anstatt die RAS-Blockade sofort zu reduzieren oder abzusetzen. Ein Absetzen wird erst bei unkontrollierbarer Hyperkaliämie empfohlen.

Welcher HbA1c-Zielwert gilt für Personen mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung?

Es wird ein individualisierter Zielwert zwischen <6,5 % und <8,0 % empfohlen. Bei hohem Hypoglykämierisiko, fortgeschrittener Nierenerkrankung oder geringer Lebenserwartung sollte ein höherer Zielwert gewählt werden.

Welche GLP-1-Rezeptoragonisten werden bei Niereninsuffizienz bevorzugt?

Es wird empfohlen, Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen zu priorisieren. Dazu zählen laut Leitlinie insbesondere Liraglutid, Semaglutid und Dulaglutid.

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