Depression: Therapie, Antidepressiva & Absetzstrategien
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG222 behandelt die Diagnostik und Therapie der Depression bei Erwachsenen. Sie betont die Wichtigkeit einer gemeinsamen Entscheidungsfindung und einer an den Schweregrad angepassten Behandlung.
Eine zentrale Neuerung der Leitlinie ist die Einteilung der Depression in zwei Kategorien: weniger schwere und schwerere Episoden. Diese Klassifikation ersetzt die traditionelle Unterteilung in subsyndromale, leichte, mittelgradige und schwere Depressionen.
Als Grenzwert für die Einteilung wird ein validierter Fragebogen wie der PHQ-9 empfohlen. Ein Score unter 16 definiert eine weniger schwere Depression, während ein Score ab 16 als schwerere Depression eingestuft wird.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der Depression:
Diagnostik und Risikobewertung
Es wird empfohlen, bei Verdacht auf eine Depression eine umfassende Beurteilung durchzuführen, die Symptome, Dauer und funktionelle Einschränkungen berücksichtigt. Zur Einschätzung des Schweregrades und zur Verlaufskontrolle soll ein validiertes Instrument wie der PHQ-9-Score genutzt werden.
Laut Leitlinie muss bei jedem Patienten aktiv nach Suizidgedanken und -absichten gefragt werden. Bei einem akuten Risiko für Selbst- oder Fremdgefährdung wird eine sofortige Überweisung an psychiatrische Fachdienste empfohlen.
Therapie der weniger schweren Depression
Für weniger schwere Episoden empfiehlt die Leitlinie primär psychologische und psychosoziale Interventionen. Antidepressiva werden als Erstlinientherapie routinemäßig nicht empfohlen, es sei denn, dies ist der ausdrückliche Wunsch des Patienten.
Als Behandlungsoptionen werden unter anderem empfohlen:
-
Angeleitete Selbsthilfe (Guided Self-Help) als bevorzugte, am wenigsten invasive Maßnahme
-
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) in der Gruppe
-
Verhaltensaktivierung (BA) in der Gruppe
-
Individuelle CBT oder BA bei Präferenz des Patienten
Therapie der schwereren Depression
Bei schwereren depressiven Episoden wird eine intensivere Behandlung empfohlen. Die Auswahl sollte gemeinsam mit dem Patienten nach Aufklärung über Vor- und Nachteile getroffen werden.
Die Leitlinie nennt folgende primäre Behandlungsoptionen:
-
Kombination aus individueller kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und einem Antidepressivum
-
Individuelle CBT oder Verhaltensaktivierung (BA) als Monotherapie
-
Antidepressive Monotherapie (bevorzugt SSRI oder SNRI)
Medikamentöse Therapie und Monitoring
Beim Start einer antidepressiven Therapie wird eine Aufklärung über Wirkeintritt (meist innerhalb von 4 Wochen) und mögliche Nebenwirkungen empfohlen. Eine erste ärztliche Überprüfung sollte in der Regel innerhalb von 2 Wochen erfolgen.
Bei Patienten im Alter von 18 bis 25 Jahren oder bei erhöhtem Suizidrisiko wird eine Kontrolle bereits nach 1 Woche empfohlen. Dies dient der Überwachung einer möglichen initialen Zunahme von Unruhe oder Suizidalität.
Absetzen von Antidepressiva
Die Leitlinie warnt vor einem abrupten Absetzen von Antidepressiva aufgrund des Risikos von Absetzsymptomen. Es wird ein schrittweises Ausschleichen (Tapering) über Wochen oder Monate empfohlen.
Dabei sollte die Dosis stufenweise reduziert werden, wobei die Reduktionsschritte bei niedrigeren Dosen proportional kleiner ausfallen sollten.
Dosierung
Die Leitlinie definiert den Schweregrad der Depression anhand von validierten Skalen wie dem PHQ-9 und ordnet diesen spezifische Erstlinientherapien zu:
| Schweregrad | PHQ-9 Score | Traditionelle Einordnung | Bevorzugte Erstlinientherapie |
|---|---|---|---|
| Weniger schwere Depression | < 16 | Subsyndromal, leicht | Angeleitete Selbsthilfe, Gruppen-CBT, Gruppen-BA |
| Schwerere Depression | ≥ 16 | Mittelgradig, schwer | Kombination (CBT + Antidepressivum), Einzel-CBT, Antidepressiva |
Für das Ausschleichen von Fluoxetin nennt die Leitlinie spezifische Vorgehensweisen aufgrund der langen Halbwertszeit:
| Fluoxetin-Dosis | Empfohlenes Vorgehen zum Absetzen |
|---|---|
| 20 mg täglich | Einnahme jeden zweiten Tag als geeignete Dosisreduktion |
| 40 bis 60 mg täglich | Graduelles, schrittweises Ausschleichschema |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Trizyklische Antidepressiva (TZA): Bei Patienten mit signifikantem Suizidrisiko wird von der routinemäßigen Verordnung von TZA (mit Ausnahme von Lofepramin) abgeraten, da diese bei Überdosierung eine hohe Toxizität aufweisen.
-
Johanniskraut (St John's Wort): Es wird empfohlen, Johanniskraut nicht zu verschreiben oder zu empfehlen. Gründe sind Unsicherheiten bei der Dosierung, schwankende Wirkstoffgehalte und das Risiko schwerwiegender Wechselwirkungen (z.B. mit hormonellen Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antikonvulsiva).
-
Kombinationstherapien: Bestimmte Kombinationen von Antidepressiva (z.B. SSRI, SNRI oder TZA zusammen mit einem MAO-Hemmer) gelten als potenziell gefährlich und sollten vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Ein kritischer Aspekt der Leitlinie ist das Management des Suizidrisikos zu Beginn einer medikamentösen Therapie. Es wird darauf hingewiesen, dass Antidepressiva in den ersten Behandlungswochen zu vermehrter Unruhe, Angst und Suizidgedanken führen können. Besonders bei Patienten zwischen 18 und 25 Jahren oder bei vorbestehendem Suizidrisiko wird daher eine engmaschige klinische Kontrolle bereits eine Woche nach Therapiebeginn oder Dosissteigerung dringend empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt Antidepressiva bei weniger schweren Depressionen routinemäßig nicht als Erstlinientherapie. Sie sollten nur angeboten werden, wenn dies der ausdrückliche, informierte Wunsch des Patienten ist.
Es wird darauf hingewiesen, dass ein klinischer Effekt von Antidepressiva in der Regel innerhalb von vier Wochen eintritt. Eine erste Überprüfung der Symptombesserung und möglicher Nebenwirkungen wird nach zwei Wochen empfohlen.
Laut Leitlinie wird ein schrittweises Ausschleichen (Tapering) über Wochen oder Monate empfohlen, um Absetzsymptome zu minimieren. Die Dosis sollte stufenweise reduziert werden, wobei bei sehr niedrigen Dosen auch flüssige Präparate erwogen werden können.
Bei einer Augmentation mit Lithium wird ein Plasmaspiegel von 0,4 bis 0,6 mmol/l für ältere Patienten und generell nicht über 1,0 mmol/l empfohlen. Die Spiegelkontrolle sollte anfänglich wöchentlich und später alle drei bis sechs Monate erfolgen.
Die Elektrokrampftherapie wird für schwere Depressionen empfohlen, wenn ein rasches Ansprechen erforderlich ist (z.B. bei lebensbedrohlicher Nahrungsverweigerung). Sie kann auch erwogen werden, wenn andere Behandlungen erfolglos waren oder der Patient diese Therapieform aufgrund positiver Vorerfahrungen bevorzugt.
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Quelle: NG222: Depression in adults: treatment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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