Depression bei chronischer Erkrankung: Stufentherapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG91 befasst sich mit der Erkennung und Behandlung von Depressionen bei Erwachsenen, die gleichzeitig an einer chronischen körperlichen Erkrankung leiden. Laut Leitlinie treten Depressionen bei dieser Personengruppe etwa zwei- bis dreimal häufiger auf als bei körperlich gesunden Menschen.
Eine begleitende Depression kann die Schmerzen und die funktionelle Beeinträchtigung durch die körperliche Erkrankung deutlich verschlimmern. Zudem wird betont, dass die Lebenserwartung durch die Komorbidität negativ beeinflusst werden kann.
Für die Diagnosestellung stützt sich das Dokument auf die DSM-IV-Kriterien. Dabei wird hervorgehoben, dass nicht nur die reine Anzahl der Symptome, sondern vor allem der Grad der funktionellen Beeinträchtigung für die Schweregradeinteilung entscheidend ist.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Vorgehen:
Screening und Diagnostik
Es wird empfohlen, bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen wachsam für mögliche Depressionen zu sein. Zur initialen Identifikation schlägt die Leitlinie zwei Screening-Fragen vor, die sich auf Niedergeschlagenheit und Interessenverlust im letzten Monat beziehen.
Bei Bejahung einer der Fragen wird eine vertiefende Beurteilung empfohlen. Dabei sollte laut Leitlinie nicht nur eine reine Symptomzählung erfolgen, sondern auch der Grad der funktionellen Beeinträchtigung erfasst werden.
Zudem wird nachdrücklich empfohlen, immer direkt nach Suizidgedanken und -absichten zu fragen.
Schweregradeinteilung
Die Leitlinie klassifiziert die Ausprägung der Depression nach DSM-IV wie folgt:
| Schweregrad | Definition laut Leitlinie |
|---|---|
| Unterschwellige Symptome | Weniger als 5 Depressionssymptome. |
| Leichte Depression | Kaum mehr als die 5 geforderten Symptome; nur geringe funktionelle Beeinträchtigung. |
| Mittelgradige Depression | Symptome und Beeinträchtigung liegen zwischen "leicht" und "schwer". |
| Schwere Depression | Die meisten Symptome sind vorhanden und stören die Funktionsfähigkeit erheblich. |
Stufentherapie (Stepped-Care-Modell)
Es wird ein Stufenmodell empfohlen, bei dem zunächst die am wenigsten eingreifende, aber wirksame Intervention angeboten wird:
| Stufe | Zielgruppe | Empfohlene Interventionen |
|---|---|---|
| Stufe 1 | Alle bekannten und vermuteten Fälle | Assessment, Psychoedukation, aktives Monitoring. |
| Stufe 2 | Unterschwellige Symptome; leichte bis mittelgradige Depression | Niedrigschwellige psychosoziale Interventionen, psychologische Interventionen, Medikamente. |
| Stufe 3 | Inadäquates Ansprechen auf Stufe 2; mittelgradige bis schwere Depression | Medikamente, hochintensive psychologische Interventionen, Collaborative Care. |
| Stufe 4 | Schwere und komplexe Depression; Lebensgefahr | Medikamente, hochintensive psychologische Interventionen, stationäre Pflege. |
Psychosoziale und psychologische Therapie
Für die Stufe 2 empfiehlt die Leitlinie niedrigschwellige Interventionen. Dazu gehören strukturierte Gruppen-Bewegungsprogramme, gruppenbasierte Peer-Support-Programme oder angeleitete Selbsthilfe basierend auf der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT).
Bei mittelgradiger bis schwerer Depression (Stufe 3) wird eine hochintensive psychologische Intervention empfohlen. Hierbei nennt die Leitlinie primär die gruppenbasierte oder individuelle CBT.
Pharmakotherapie
Die Leitlinie rät davon ab, Antidepressiva routinemäßig bei unterschwelligen Symptomen oder leichten Depressionen einzusetzen. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis wird hier als ungünstig bewertet.
Wenn ein Antidepressivum indiziert ist, wird als erste Wahl in der Regel ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) in generischer Form empfohlen. Citalopram oder Sertralin sollten laut Leitlinie bevorzugt werden, da sie ein geringeres Potenzial für Wechselwirkungen aufweisen.
Es wird empfohlen, die Medikation nach Remission der depressiven Episode für mindestens 6 Monate fortzuführen. Dies reduziert laut Leitlinie das Rückfallrisiko deutlich.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Warnhinweise und Kontraindikationen, insbesondere bezüglich medikamentöser Interaktionen:
-
Johanniskraut: Es wird davon abgeraten, Johanniskraut zu verschreiben oder zu empfehlen, da Unsicherheiten bezüglich der Dosis bestehen und schwere Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (z. B. oralen Kontrazeptiva, Antikoagulanzien) drohen.
-
SSRI und NSAR: SSRI sollten wegen des erhöhten Risikos für gastrointestinale Blutungen in der Regel nicht zusammen mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) angeboten werden. Falls unvermeidbar, wird ein Magenschutz (z. B. Protonenpumpeninhibitoren) empfohlen.
-
SSRI und Antikoagulanzien: Eine gleichzeitige Gabe von SSRI und Warfarin oder Heparin wird aufgrund der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung der SSRI nicht empfohlen.
-
SSRI und Triptane: SSRI dürfen laut Leitlinie nicht an Patienten verabreicht werden, die Triptane gegen Migräne erhalten.
-
SSRI und MAO-B-Hemmer: Die gleichzeitige Gabe von SSRI und MAO-B-Hemmern (wie Selegilin) wird nicht empfohlen.
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Spezifische SSRI-Interaktionen: Fluoxetin oder Paroxetin sollten nicht bei gleichzeitiger Einnahme von Atomoxetin angeboten werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, Antidepressiva bei Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen in subterapeutischen Dosen zu verschreiben, was im klinischen Alltag ein häufiger Fehler ist. Zudem wird betont, dass Patienten in der Anfangsphase einer antidepressiven Therapie engmaschig auf eine mögliche Zunahme von Agitation, Angst und Suizidgedanken überwacht werden sollten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt primär generische SSRI als erste Wahl. Dabei werden Citalopram und Sertralin besonders hervorgehoben, da sie ein geringeres Risiko für medikamentöse Wechselwirkungen aufweisen.
Laut Leitlinie sollten SSRI bei Patienten, die Aspirin einnehmen, nur mit Vorsicht angewendet werden. Wenn keine sicherere Alternative (wie Mirtazapin oder Trazodon) gefunden wird, wird die gleichzeitige Verordnung eines Magenschutzes (PPI) empfohlen.
Es wird empfohlen, die medikamentöse Behandlung nach der Remission einer depressiven Episode für mindestens 6 Monate fortzusetzen. Die Leitlinie betont, dass dies das Rückfallrisiko signifikant senkt.
Die Leitlinie rät vom routinemäßigen Einsatz von Antidepressiva bei unterschwelligen Symptomen oder leichten Depressionen ab, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig ist. Sie sollten nur bei spezifischen Ausnahmen, wie einer Vorgeschichte mit schweren Depressionen, erwogen werden.
Es wird empfohlen, die Dosis schrittweise über einen Zeitraum von normalerweise 4 Wochen zu reduzieren, um Absetzsymptome zu minimieren. Bei Fluoxetin ist dies aufgrund der langen Halbwertszeit laut Leitlinie nicht zwingend erforderlich.
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Quelle: CG91: Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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