Colitis ulcerosa: S3-Leitlinie Therapie & Diagnostik
Hintergrund
Die Prävalenz der Colitis ulcerosa nimmt weltweit deutlich zu. In Deutschland wird aktuell von etwa 200.000 Betroffenen ausgegangen, wobei insbesondere bei Kindern und Jugendlichen eine steigende Inzidenz verzeichnet wird.
Die S3-Leitlinie der DGIM (2023) ist als "Living Guideline" konzipiert. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Integration neuer medizinischer Erkenntnisse durch jährliche Literaturprüfungen, ohne dass das gesamte Dokument überarbeitet werden muss.
Wesentliche Neuerungen der Aktualisierung betreffen vor allem den Einsatz von Immunmodulatoren und zielgerichteten Therapien. Es werden evidenzbasierte Empfehlungen für alle an der Diagnostik und Therapie beteiligten Fachgruppen zur Verfügung gestellt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der Colitis ulcerosa:
Diagnostik und Monitoring
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Die hochauflösende Darmsonografie wird als Bestandteil der Erstdiagnose, im Therapiemonitoring sowie bei schweren akuten Schüben zur Komplikationserfassung empfohlen.
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Zur Verlaufskontrolle nach medikamentöser Remissionsinduktion spielt die endoskopische Kontrolle zur Evaluation der Mukosaheilung eine wichtige Rolle.
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Alternativ kann laut Leitlinie fäkales Calprotectin als Surrogat-Parameter bestimmt werden.
Medikamentöse Therapie
Bei Nichtansprechen auf eine konventionelle Therapie stehen verschiedene Substanzgruppen zur Verfügung. Die Leitlinie gibt bewusst keine feste Reihenfolge vor, da direkte Vergleichsstudien fehlen.
| Substanzklasse | Wirkstoffe (Beispiele) | Indikation laut Leitlinie |
|---|---|---|
| TNF-Antikörper | Adalimumab, Golimumab, Infliximab | Steroidabhängige oder steroidrefraktäre Verläufe |
| JAK-Inhibitoren | Filgotinib, Tofacitinib | Steroidabhängige oder steroidrefraktäre Verläufe |
| S1PR-Modulatoren | Ozanimod | Mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa |
| IL12-/IL23-Antikörper | Ustekinumab | Steroidabhängige oder steroidrefraktäre Verläufe |
| Antiadhäsionsmoleküle | Vedolizumab | Auch bei chronischer Antibiotika-refraktärer Pouchitis |
Zur Erhaltungstherapie und Eskalation werden folgende Strategien empfohlen:
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Bei Ansprechen auf eine konventionelle Therapie wird eine mindestens zweijährige remissionserhaltende Therapie mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) empfohlen.
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Bei Mesalazinunverträglichkeit kann alternativ der E. coli-Stamm Nissle 1917 zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.
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Für die stationär behandlungspflichtige fulminante Colitis ulcerosa stehen bei fehlendem Steroidansprechen Infliximab oder Cyclosporin A/Tacrolimus zur Verfügung.
Karzinomüberwachung
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Es wird eine Überwachungskoloskopie zwischen dem 6. und 8. Erkrankungsjahr empfohlen.
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Die Kontrolle sollte risikoadaptiert erfolgen, insbesondere bei Hochrisikogruppen wie Personen mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC), Stenosen oder ausgedehnter Colitis.
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Die Untersuchung sollte als Chromoendoskopie oder hochauflösende Weißlichtkoloskopie mit gezielten Biopsien durchgeführt werden. Bei PSC werden zusätzlich randomisierte Stufenbiopsien empfohlen.
Chirurgische Intervention
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Bei jeder medikamentösen Therapieeskalation sollte die Möglichkeit einer Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose diskutiert werden.
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Absolute Operationsindikationen sind ein therapierefraktärer Verlauf, der Nachweis eines Colitis-Karzinoms oder eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Bei Personen mit negativer EBV-Serologie sollte nach Möglichkeit auf den Einsatz von Thiopurinen verzichtet werden. Hintergrund ist das Risiko einer Lymphomentwicklung oder eines Makrophagen-Aktivierungssyndroms.
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Da JAK-Inhibitoren, S1PR-Modulatoren und Biologika das Risiko für einen Herpes zoster erhöhen können, wird eine Immunisierung mit dem Totimpfstoff gegen Herpes zoster empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Bei einem unzureichenden Ansprechen auf die medikamentöse Therapie wird empfohlen, vor einer reinen Therapieeskalation stets an infektiöse Komplikationen zu denken. Laut Leitlinie sollten in diesen Fällen eine Clostridioides difficile-Infektion sowie eine CMV-Neuinfektion oder -Reaktivierung aktiv ausgeschlossen werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie listet verschiedene Substanzgruppen wie TNF-Antikörper, JAK-Inhibitoren, S1PR-Modulatoren und Antiadhäsionsmoleküle auf. Es wird bewusst keine feste Reihenfolge vorgegeben, da direkte Vergleichsstudien fehlen und die Wahl individuell erfolgen sollte.
Es wird empfohlen, zwischen dem 6. und 8. Erkrankungsjahr eine Überwachungskoloskopie mit Risikostratifizierung durchzuführen. Bei Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) gelten besondere Risikoprofile und Biopsie-Empfehlungen.
Bei einer Unverträglichkeit gegenüber Mesalazin kann laut Leitlinie der E. coli-Stamm Nissle 1917 zur Remissionserhaltung eingesetzt werden. Generell wird eine mindestens zweijährige remissionserhaltende Therapie angestrebt.
Aufgrund des erhöhten Risikos unter JAK-Inhibitoren, S1PR-Modulatoren und Biologika wird eine Immunisierung mit dem Totimpfstoff gegen Herpes zoster empfohlen.
Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei einem therapierefraktären Verlauf. Ebenso stellen der Nachweis eines Colitis-Karzinoms oder einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie absolute Operationsindikationen dar.
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Quelle: DGIM Keyfacts: S3-LL Colitis ulcerosa (DGIM, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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