CMML: Diagnostik, CPSS-Score & stadiengerechte Therapie
Hintergrund
Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine seltene klonale Erkrankung der Hämatopoese, die zumeist im fortgeschrittenen Alter auftritt. Das mediane Diagnosealter liegt bei etwa 76 Jahren, wobei Männer deutlich häufiger betroffen sind als Frauen.
Pathogenetisch liegen in über 90 Prozent der Fälle somatische Mutationen vor, häufig in den Genen TET2, SRSF2 oder ASXL1. Klinisch präsentiert sich die Erkrankung entweder mit einem myelodysplastischen Phänotyp (MD-CMML) im Sinne von Zytopenien oder einem myeloproliferativen Phänotyp (MP-CMML) mit Leukozytose und Splenomegalie.
Etwa 20 Prozent der Fälle sind mit Autoimmunerkrankungen assoziiert. Bei 15 bis 30 Prozent der Betroffenen kommt es im Verlauf zu einer Transformation in eine akute myeloische Leukämie (AML).
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine seltene klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle, die typischerweise im höheren Lebensalter auftritt. Die Inzidenz liegt bei etwa drei bis vier Fällen pro 100.000 Einwohnern jährlich, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Pathophysiologie: Die Erkrankung vereint Merkmale von myelodysplastischen Syndromen (MDS) und myeloproliferativen Neoplasien (MPN). Charakteristisch sind eine persistierende periphere Monozytose sowie dysplastische Veränderungen im Knochenmark, die häufig durch somatische Mutationen in Genen wie TET2, SRSF2 oder ASXL1 angetrieben werden. Klinische Bedeutung: Der klinische Verlauf der CMML ist extrem variabel und reicht von indolenten bis hin zu sehr aggressiven Formen. Eine zentrale Herausforderung im klinischen Alltag ist das hohe Risiko einer Transformation in eine akute myeloische Leukämie (AML), welche die Prognose drastisch verschlechtert. Diagnostische Grundlagen: Die Diagnose erfordert eine anhaltende periphere Monozytose von über 1 G/l bei einem Monozytenanteil von mindestens 10 Prozent der Leukozyten. Zudem müssen andere Ursachen wie das Philadelphia-Chromosom ausgeschlossen und eine Knochenmarkpunktion zur Beurteilung von Dysplasien und molekulargenetischen Veränderungen durchgeführt werden.
Wissenswertes
Die Diagnose einer CMML basiert primär auf einer persistierenden peripheren Monozytose von über 1 G/l, die mindestens 10 Prozent der Leukozyten ausmacht. Zusätzlich müssen andere myeloproliferative Erkrankungen ausgeschlossen und dysplastische Veränderungen im Knochenmark nachgewiesen werden.
Die Lebenserwartung bei CMML variiert stark und wird häufig mithilfe spezifischer Prognosescores wie dem CPSS eingeschätzt. Wichtige Prognosefaktoren sind unter anderem der Anteil der Blasten im Knochenmark, die Ausprägung von Zytopenien und spezifische genetische Mutationen.
Die CMML nimmt eine Zwitterstellung ein und zeigt sowohl dysplastische Merkmale eines MDS als auch proliferative Eigenschaften einer MPN. Während bei MDS die ineffektive Hämatopoese mit Zytopenien überwiegt, zeigt die CMML durch die Monozytose und oft begleitende Leukozytose deutliche proliferative Züge.
Mutationen in den Genen TET2, SRSF2 und ASXL1 sind bei der CMML sehr häufig und spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese. Insbesondere der Nachweis einer ASXL1-Mutation ist klinisch relevant, da diese genetische Veränderung oft mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert ist.
Das Risiko für einen Übergang der CMML in eine sekundäre akute myeloische Leukämie (AML) liegt bei etwa 15 bis 30 Prozent. Eine hohe Blastenzahl im peripheren Blut oder Knochenmark sowie bestimmte Hochrisiko-Mutationen gelten als starke Prädiktoren für eine solche Transformation.
Eine Therapieindikation besteht in der Regel erst bei symptomatischen Patienten, fortschreitenden Zytopenien oder einem hohen Risiko für eine AML-Transformation. Asymptomatische Patienten mit stabilen Blutwerten werden oft zunächst im Rahmen einer Watch-and-Wait-Strategie engmaschig überwacht.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist darauf hin, dass eine Thrombozytopenie bei der CMML nicht zwingend durch eine Knochenmarkinsuffizienz bedingt sein muss. In seltenen Fällen kann eine klassische Immunthrombozytopenie (ITP) vorliegen, die auch Jahre nach der Erstdiagnose auftreten kann und in der Regel gut auf Steroide anspricht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird die CMML anhand des Blastenanteils in zwei Gruppen unterteilt. Die CMML I weist weniger als 5 Prozent Blasten im Blut und weniger als 10 Prozent im Knochenmark auf, während die CMML II 5 bis 19 Prozent im Blut und 10 bis 19 Prozent im Knochenmark zeigt.
Die Leitlinie empfiehlt Azacitidin bei Patienten mit einer dysplastischen CMML (Leukozyten <13.000/µl) und Blastenexzess. Voraussetzung ist, dass die Betroffenen nicht für eine allogene Stammzelltransplantation infrage kommen.
Die allogene Stammzelltransplantation wird als einzige kurative Therapieoption beschrieben. Sie wird vor allem für jüngere Patienten in gutem Allgemeinzustand mit einer Hochrisiko-Konstellation empfohlen.
Es wird die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten nach klinischem Zustand empfohlen. Bei bestimmten Patienten mit dysplastischer CMML und niedrigem Erythropoetinspiegel kann laut Leitlinie auch der Einsatz von Erythropoese-stimulierenden Faktoren erwogen werden.
Zur Abschätzung der Prognose empfiehlt die Leitlinie primär den CMML-specific prognostic scoring system (CPSS) sowie den erweiterten CPSS-molekular. Diese Scores berücksichtigen unter anderem Leukozytenzahl, Blastenanteil, Transfusionsbedarf und genetische Marker.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: Onkopedia: Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML) (Onkopedia).
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML)
Onkopedia: Myelodysplastische Neoplasien (Myelodysplastische Syndrome, MDS)
Myelodysplastische Neoplasien (Myelodysplastische Syndrome, MDS)
Onkopedia: Chronische Neutrophilen-Leukämie (CNL)
Akute Myeloische Leukämie (AML)
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen