Chronischer Schmerz: Diagnostik und Therapie-Empfehlung
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG193 befasst sich mit der Beurteilung aller Arten von chronischen Schmerzen sowie der spezifischen Behandlung von primären chronischen Schmerzen bei Personen ab 16 Jahren. Chronischer Schmerz wird als Schmerz definiert, der länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt.
Die Leitlinie unterscheidet zwischen primärem und sekundärem chronischem Schmerz. Diese Unterscheidung ist essenziell, da sich die therapeutischen Ansätze grundlegend unterscheiden. Beide Schmerzformen können auch gleichzeitig auftreten.
Ein primärer chronischer Schmerz liegt vor, wenn keine eindeutige zugrunde liegende Erkrankung den Schmerz erklärt oder die Beeinträchtigung in keinem Verhältnis zu einer beobachtbaren Verletzung oder Krankheit steht. Sekundärer chronischer Schmerz wird durch eine zugrunde liegende Erkrankung ausreichend erklärt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und Beurteilung
Laut Leitlinie wird eine personenzentrierte Beurteilung für alle Arten von chronischen Schmerzen empfohlen. Es wird dazu geraten, die Auswirkungen des Schmerzes auf das Leben, den Schlaf und die psychische Gesundheit zu evaluieren.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit, sozioökonomische, kulturelle und ethnische Hintergründe zu berücksichtigen. Es wird empfohlen, gemeinsam mit der betroffenen Person einen individuellen Pflege- und Unterstützungsplan zu entwickeln.
Nicht-medikamentöse Therapie
Für die Behandlung von primären chronischen Schmerzen empfiehlt die Leitlinie folgende Ansätze:
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Angebot eines überwachten Gruppenübungsprogramms, angepasst an die individuellen Fähigkeiten
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Ermutigung zu langfristiger körperlicher Aktivität für allgemeine gesundheitliche Vorteile
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Erwägung von Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) oder kognitiver Verhaltenstherapie (CBT)
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Erwägung eines einzelnen Kurses Akupunktur oder Dry Needling unter strengen zeitlichen und finanziellen Vorgaben (max. 5 Stunden)
Medikamentöse Therapie
Die Leitlinie empfiehlt, bei primären chronischen Schmerzen den Einsatz bestimmter Antidepressiva zu erwägen. Dies kann zur Verbesserung von Lebensqualität, Schlaf und psychischer Belastung beitragen, auch ohne Vorliegen einer Depression.
Es wird explizit davon abgeraten, bestimmte klassische Schmerzmittel zur Behandlung von primären chronischen Schmerzen neu anzusetzen. Bei bereits bestehender Medikation mit diesen Wirkstoffen wird eine Überprüfung und gegebenenfalls ein schrittweises Absetzen empfohlen.
Umgang mit Schmerzschüben (Flare-ups)
Bei einer plötzlichen Verschlechterung der Symptome wird eine erneute Beurteilung empfohlen. Es wird darauf hingewiesen, dass für solche Schübe oft keine spezifische Ursache gefunden werden kann.
Dosierung
Die Leitlinie gibt klare Vorgaben, welche Medikamentenklassen bei primärem chronischem Schmerz erwogen werden können und welche nicht neu angesetzt werden sollen:
| Medikamentenklasse | Wirkstoffe (Beispiele) | Empfehlung bei primärem chronischem Schmerz |
|---|---|---|
| Antidepressiva | Amitriptylin, Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin | Erwägen (nach Abwägung von Nutzen und Risiken) |
| Antiepileptika | Gabapentinoide (Pregabalin, Gabapentin) | Nicht neu ansetzen |
| Opioide | Diverse | Nicht neu ansetzen |
| NSAR | Ibuprofen, Diclofenac etc. | Nicht neu ansetzen |
| Analgetika | Paracetamol | Nicht neu ansetzen |
| Benzodiazepine | Diverse | Nicht neu ansetzen |
| Lokalanästhetika | Topisch oder intravenös | Nicht neu ansetzen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz bestimmter physikalischer und medikamentöser Therapien bei primärem chronischem Schmerz aufgrund fehlender Evidenz oder potenzieller Schäden.
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Biofeedback, TENS, Ultraschall und Interferenzstromtherapie sollen nicht angeboten werden.
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Antipsychotika, Ketamin und Kortikosteroid-Triggerpunkt-Injektionen sollen nicht neu angesetzt werden.
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Bei der Überprüfung bestehender Verordnungen von Opioiden oder Gabapentinoiden wird auf das hohe Risiko von Abhängigkeit und Entzugssymptomen hingewiesen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie rät eindringlich davon ab, bei primären chronischen Schmerzen klassische Schmerzmittel wie NSAR, Paracetamol oder Opioide neu zu verschreiben. Stattdessen wird empfohlen, den Fokus auf Bewegungstherapien, psychologische Unterstützung und ausgewählte Antidepressiva zu legen. Es wird zudem betont, dass bei der Kommunikation von unauffälligen Befunden besondere Sensibilität geboten ist, um das Schmerzerleben der betroffenen Person nicht zu invalidieren.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie können Amitriptylin, Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin bei primärem chronischem Schmerz erwogen werden. Es wird empfohlen, die Betroffenen darüber aufzuklären, dass diese Medikamente auch ohne Vorliegen einer Depression helfen können.
Die Leitlinie empfiehlt, NSAR und Paracetamol bei primärem chronischem Schmerz nicht neu anzusetzen. Es wird darauf hingewiesen, dass es keine ausreichende Evidenz für deren Wirksamkeit bei dieser spezifischen Schmerzform gibt.
Es wird empfohlen, einen einzelnen Kurs Akupunktur oder Dry Needling zu erwägen. Dies gilt jedoch nur, wenn die Behandlung im ambulanten Bereich stattfindet und maximal fünf Stunden therapeutische Zeit in Anspruch nimmt.
Bei bestehender Einnahme von Opioiden wird eine gemeinsame Überprüfung der Medikation empfohlen. Wenn wenig Nutzen oder erhebliche Nebenwirkungen bestehen, sollte laut Leitlinie ein schrittweises Absetzen unterstützt werden.
Die Leitlinie rät davon ab, TENS-Geräte zur Behandlung von primärem chronischem Schmerz anzubieten. Es wird festgestellt, dass es keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen gibt.
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Quelle: NICE Guideline on Chronic Pain (NICE, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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