Chronische Nierenerkrankung (CKD): Therapie & Prognose
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG203 fasst die aktuelle Evidenz zur Diagnostik, Überwachung und Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) zusammen. Ziel ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern und das Risiko für Komplikationen sowie kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
CKD verläuft häufig asymptomatisch und wird oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt, was die Morbidität und Mortalität signifikant erhöht. Eine frühzeitige Erkennung durch einfache Tests ermöglicht eine rechtzeitige Intervention.
Im Verlauf der Erkrankung treten häufig Begleiterscheinungen wie eine renale Anämie oder Hyperphosphatämie auf. Die Leitlinie bietet strukturierte Ansätze für das Management dieser komplexen Begleiterkrankungen und betont die Wichtigkeit der gemeinsamen Entscheidungsfindung.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der chronischen Nierenerkrankung:
Diagnostik und Klassifikation
Für die Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) wird die Verwendung der CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung empfohlen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die eGFR bei extremen Muskelmassen (z. B. Bodybuilder, nach Amputationen) mit Vorsicht zu interpretieren ist.
Zur initialen Erkennung einer Proteinurie wird die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin gegenüber der Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) bevorzugt. Ein bestätigter ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr wird als klinisch bedeutsame Proteinurie gewertet.
Die Klassifikation der CKD erfolgt anhand einer Kombination aus GFR- und ACR-Kategorien, um das Risiko für unerwünschte Ergebnisse abzubilden:
| GFR-Kategorie (ml/min/1.73 m2) | ACR A1 (< 3 mg/mmol) | ACR A2 (3-30 mg/mmol) | ACR A3 (> 30 mg/mmol) |
|---|---|---|---|
| G1 (≥ 90) | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G2 (60-89) | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G3a (45-59) | Moderates Risiko | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G3b (30-44) | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G4 (15-29) | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G5 (< 15) | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
Risikobewertung und Überweisung
Es wird empfohlen, das 5-Jahres-Risiko für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie mithilfe der 4-Variablen-Kidney-Failure-Risk-Equation zu bestimmen. Dieses Risiko sollte transparent kommuniziert werden.
Eine Überweisung zur fachärztlichen nephrologischen Beurteilung wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
-
5-Jahres-Risiko für Nierenersatztherapie über 5 Prozent
-
ACR von 70 mg/mmol oder mehr (sofern nicht durch einen bereits behandelten Diabetes bedingt)
-
ACR über 30 mg/mmol in Kombination mit Hämaturie
-
Beschleunigter Abfall der eGFR (≥ 25 % Abfall und Kategoriewechsel innerhalb von 12 Monaten oder ≥ 15 ml/min/1.73 m2 pro Jahr)
-
Schwer einstellbare Hypertonie trotz vier Antihypertensiva
Blutdruckeinstellung und Pharmakotherapie
Die Leitlinie definiert spezifische Zielwerte für den klinischen Blutdruck bei Erwachsenen mit CKD:
| Patientenprofil | Systolischer Zielwert | Diastolischer Zielwert |
|---|---|---|
| ACR unter 70 mg/mmol | < 140 mmHg (Zielbereich 120-139) | < 90 mmHg |
| ACR ab 70 mg/mmol | < 130 mmHg (Zielbereich 120-129) | < 80 mmHg |
Bei Vorliegen einer Hypertonie und einer ACR über 30 mg/mmol wird der Einsatz eines Angiotensin-Rezeptor-Blockers (ARB) oder ACE-Hemmers empfohlen. Die Dosis sollte bis zur höchsten tolerierten zugelassenen Dosis titriert werden.
Management der renalen Anämie
Eine Abklärung der Anämie wird empfohlen, wenn der Hämoglobinwert (Hb) auf 110 g/l oder darunter fällt oder anämiespezifische Symptome auftreten. Vor Beginn einer Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) muss ein absoluter Eisenmangel korrigiert werden.
Für die ESA-Therapie gelten folgende Zielbereiche:
-
Der angestrebte Hb-Zielbereich liegt typischerweise zwischen 100 und 120 g/l für Erwachsene und Kinder ab 2 Jahren.
-
Eine routinemäßige Korrektur auf normale Hb-Werte wird nicht empfohlen.
-
Die Therapie sollte angepasst werden, bevor die Werte den Zielbereich verlassen (z. B. bei Annäherung auf 5 g/l an die Grenzen).
Hyperphosphatämie
Bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 4 oder 5 und Hyperphosphatämie wird primär Calciumacetat als Phosphatbinder empfohlen. Ist dies kontraindiziert oder wird es nicht toleriert, nennt die Leitlinie Sevelamercarbonat als Alternative.
Dosierung
Die Leitlinie enthält ein spezifisches Hochdosis-Schema für intravenöses Eisensaccharose bei Erwachsenen mit CKD-Stadium 5 unter in-Zentrum-Hämodialyse und Eisenmangel:
| Behandlungsphase | Dosierung von intravenösem Eisensaccharose |
|---|---|
| Erster Monat | 600 mg, gleichmäßig verteilt auf 3 Hämodialyse-Sitzungen |
| Ab dem zweiten Monat (Ferritin ≤ 700 µg/l) | 200 mg während jeder der ersten 2 Dialyse-Sitzungen |
| Ab dem zweiten Monat (Ferritin > 700 µg/l oder Transferrinsättigung ≥ 40 %) | Eisendosis aussetzen |
Kontraindikationen
Laut Leitlinie wird von einer Kombinationstherapie verschiedener Renin-Angiotensin-System-Antagonisten bei Erwachsenen mit CKD abgeraten.
Es wird empfohlen, Renin-Angiotensin-System-Antagonisten nicht routinemäßig zu beginnen, wenn die Serumkaliumkonzentration vor Behandlungsbeginn über 5,0 mmol/l liegt.
Bei einem Anstieg des Serumkaliums auf 6,0 mmol/l oder mehr wird das Absetzen dieser Medikamente empfohlen, sofern andere kaliumsteigernde Medikamente bereits abgesetzt wurden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie sollte der Hämoglobinwert bei der Behandlung einer renalen Anämie mit Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) nicht routinemäßig auf Normalwerte korrigiert werden. Es wird davor gewarnt, Hämoglobinwerte über 120 g/l anzustreben, da dies mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin als primären Test. Dieser wird gegenüber der Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) bevorzugt, da er eine höhere Sensitivität für geringe Proteinmengen aufweist.
Bei einer ACR unter 70 mg/mmol wird ein systolischer Wert unter 140 mmHg und ein diastolischer Wert unter 90 mmHg empfohlen. Liegt die ACR bei 70 mg/mmol oder höher, empfiehlt die Leitlinie strengere Zielwerte von unter 130/80 mmHg.
Eine Überweisung wird unter anderem empfohlen, wenn das 5-Jahres-Risiko für eine Nierenersatztherapie über 5 Prozent liegt. Weitere Kriterien sind eine ACR ab 70 mg/mmol (ohne Diabetes) oder ein beschleunigter Abfall der eGFR.
Bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 4 oder 5 und Hyperphosphatämie wird primär Calciumacetat empfohlen. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nennt die Leitlinie Sevelamercarbonat als Alternative.
Ein beschleunigtes Fortschreiten liegt laut Leitlinie vor, wenn die eGFR innerhalb von 12 Monaten um 25 Prozent oder mehr abfällt und sich die eGFR-Kategorie ändert. Alternativ gilt ein anhaltender Abfall der eGFR von 15 ml/min/1.73 m2 pro Jahr als Kriterium.
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Quelle: Chronic kidney disease in adults: assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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