Chronische Nierenerkrankung (CKD): NICE-Leitlinie

Hintergrund

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist definiert als eine über mehr als drei Monate bestehende Abnormalität der Nierenfunktion oder -struktur. Sie tritt häufig in Verbindung mit kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes auf.

Im Verlauf der Erkrankung steigt das Risiko für Komplikationen wie akute Nierenschädigung, Frailty und Mortalität. Zu den spezifischen Folgeerscheinungen zählen eine renale Anämie, Hyperphosphatämie und ein sekundärer Hyperparathyreoidismus.

Die NICE-Leitlinie NG203 liefert umfassende Empfehlungen zur frühzeitigen Erkennung, Risikostratifizierung und Behandlung der CKD. Ziel ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern und kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.

Empfehlungen

Diagnostik und Screening

Laut Leitlinie wird ein Screening auf CKD mittels eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) im Urin für Risikogruppen empfohlen. Zu diesen Gruppen zählen Personen mit Diabetes, Hypertonie, kardiovaskulären Erkrankungen, Gicht oder einer stattgehabten akuten Nierenschädigung.

Es wird davon abgeraten, das Screening ausschließlich auf Basis von Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit oder Adipositas (ohne metabolisches Syndrom) durchzuführen.

Für die Bestimmung der Proteinurie wird die Nutzung des ACR gegenüber dem Protein-Kreatinin-Quotienten (PCR) bevorzugt. Die Leitlinie rät explizit davon ab, Urinteststreifen zur Identifikation einer Proteinurie bei Kindern und Jugendlichen zu verwenden.

Klassifikation und Risikobewertung

Die Einteilung der CKD erfolgt anhand einer Kombination aus GFR-Kategorien (G1 bis G5) und ACR-Kategorien (A1 bis A3). Diese Kombination multipliziert das Risiko für unerwünschte Verläufe.

GFR-Kategorie	eGFR (ml/min/1.73 m2)	Beschreibung
G1	>= 90	Normal oder hoch
G2	60-89	Mild vermindert
G3a	45-59	Mild bis moderat vermindert
G3b	30-44	Moderat bis schwer vermindert
G4	15-29	Schwer vermindert
G5	< 15	Nierenversagen

ACR-Kategorie	ACR (mg/mmol)	Beschreibung
A1	< 3	Normal bis mild erhöht
A2	3-30	Moderat erhöht
A3	> 30	Schwer erhöht

Für die Überweisung in die fachärztliche Versorgung wird die Berechnung des 5-Jahres-Risikos für eine Nierenersatztherapie mittels der 4-variable Kidney Failure Risk Equation empfohlen. Ein Risiko von über 5 Prozent gilt als Überweisungskriterium.

Blutdruckeinstellung und Proteinurie

Die Leitlinie empfiehlt folgende Blutdruckziele für Erwachsene mit CKD:

• Unter 140/90 mmHg bei einem ACR von unter 70 mg/mmol

• Unter 130/80 mmHg bei einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr

Zur Reduktion der Proteinurie wird der Einsatz von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) empfohlen. Dies gilt insbesondere für Personen mit Diabetes und einem ACR ab 3 mg/mmol sowie für Personen ohne Diabetes ab einem ACR von 70 mg/mmol.

Es wird ausdrücklich davor gewarnt, ACE-Hemmer und ARB bei Erwachsenen mit CKD zu kombinieren.

Anämiemanagement

Eine Abklärung der renalen Anämie wird empfohlen, wenn der Hämoglobinwert (Hb) auf 110 g/l oder darunter fällt.

Die Leitlinie rät davon ab, den Hb-Wert durch Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) vollständig zu normalisieren. Stattdessen wird ein Zielbereich von 100 bis 120 g/l für Erwachsene und Kinder ab 2 Jahren empfohlen, um kardiovaskuläre Risiken zu minimieren.

Vor und während einer ESA-Therapie muss der Eisenstatus optimiert werden. Bei absolutem Eisenmangel darf keine ESA-Therapie ohne gleichzeitige Eisensubstitution begonnen werden.

Management der Hyperphosphatämie

Bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 4 oder 5 wird als Erstlinientherapie zur Phosphatbindung Calciumacetat empfohlen. Bei Hyperkalzämie oder Unverträglichkeit sollte auf Sevelamercarbonat ausgewichen werden.

Dosierung

Die Leitlinie enthält ein beispielhaftes Dosierungsschema für hochdosiertes intravenöses Eisen (Eisensaccharose) bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 5, die hämodialysiert werden:

Behandlungsphase	Dosierung von intravenöser Eisensaccharose	Indikation / Bedingung
Erster Monat	600 mg, gleichmäßig verteilt auf 3 Hämodialyse-Sitzungen	Eisenmangel
Ab dem zweiten Monat	200 mg während der ersten 2 Dialysesitzungen	Ferritin <= 700 Mikrogramm/l
Ab dem zweiten Monat	Dosis pausieren	Ferritin > 700 Mikrogramm/l, Transferrinsättigung >= 40 % oder CRP > 50 mg/l

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Kombinationstherapie: Die gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern und ARB bei Erwachsenen mit CKD wird nicht empfohlen.

• RAAS-Antagonisten: Ein routinemäßiger Beginn ist kontraindiziert, wenn das Serumkalium vor Therapiebeginn über 5,0 mmol/l liegt. Die Therapie sollte abgesetzt werden, wenn das Kalium auf 6,0 mmol/l oder höher ansteigt.

• Anämietherapie: Androgene dürfen nicht zur Behandlung der renalen Anämie eingesetzt werden.

• Diagnostik: Urinteststreifen sollen nicht zur Identifikation einer Proteinurie bei Kindern und Jugendlichen verwendet werden.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die vollständige Normalisierung des Hämoglobinwertes bei renaler Anämie. Die Leitlinie warnt davor, Hb-Werte über 120 g/l mittels Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) anzustreben, da dies mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert ist. Zudem wird betont, den Eisenstatus vor Beginn einer ESA-Therapie zwingend zu optimieren.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem eGFR-Wert sollte eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert werden?

Die Leitlinie definiert eine CKD unter anderem durch eine eGFR von weniger als 60 ml/min/1.73 m2, die bei mindestens zwei Messungen im Abstand von mindestens 90 Tagen bestätigt wird. Ein initialer Wert unter 60 sollte innerhalb von zwei Wochen kontrolliert werden.

Wann ist eine Überweisung zum Nephrologen indiziert?

Eine Überweisung wird unter anderem empfohlen, wenn das 5-Jahres-Risiko für eine Nierenersatztherapie über 5 Prozent liegt oder der ACR 70 mg/mmol oder mehr beträgt. Auch ein therapieresistenter Blutdruck unter vier Antihypertensiva oder ein rapider eGFR-Abfall sind Überweisungsgründe.

Dürfen NSAR bei chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden?

Es wird zur Vorsicht bei der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) über längere Zeiträume geraten. Die chronische Einnahme kann laut Leitlinie mit einer Progression der CKD assoziiert sein, weshalb die Nierenfunktion engmaschig überwacht werden sollte.

Wie oft sollte die Nierenfunktion bei CKD kontrolliert werden?

Die Überwachungsfrequenz richtet sich nach der GFR- und ACR-Kategorie und reicht von einmal jährlich bei leichten Stadien bis zu viermal oder öfter pro Jahr bei Nierenversagen. Die Frequenz sollte individuell an Begleiterkrankungen und den Krankheitsverlauf angepasst werden.

Welcher Phosphatbinder ist bei CKD Stadium 4 und 5 die erste Wahl?

Bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 4 oder 5 wird Calciumacetat als Erstlinientherapie zur Kontrolle des Serumphosphats empfohlen. Falls dieses nicht indiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte auf Sevelamercarbonat ausgewichen werden.

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