Chronische Nierenerkrankung (CKD): Diagnostik, Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG203 befasst sich mit der Diagnostik, Überwachung und Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen. Sie bietet strukturierte Vorgaben zur Risikostratifizierung und Progressionsvermeidung.
Ein zentraler Aspekt ist die kombinierte Nutzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und des Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) zur Klassifikation der Erkrankung. Darauf basierend werden individuelle Therapie- und Überwachungsintervalle abgeleitet.
Zudem umfasst das Dokument detaillierte Strategien zur Behandlung von Begleiterkrankungen und Komplikationen. Hierzu zählen insbesondere die medikamentöse Blutdruckeinstellung, die Proteinuriesenkung sowie das Management der renalen Anämie.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG203 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der chronischen Nierenerkrankung (CKD):
Diagnostik
Zur Schätzung der Nierenfunktion wird die Bestimmung der eGFR mittels der CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung empfohlen. Bei Extremen der Muskelmasse ist das Ergebnis laut Leitlinie mit Vorsicht zu interpretieren.
Für die initiale Erkennung einer Proteinurie wird die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) im Urin gegenüber dem Protein-Kreatinin-Quotienten bevorzugt. Ein bestätigter ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr gilt als klinisch bedeutsame Proteinurie.
Die Leitlinie rät davon ab, Urinteststreifen zur Identifikation einer Proteinurie zu verwenden, es sei denn, sie können Albumin bei niedrigen Konzentrationen spezifisch messen.
Klassifikation und Risikoabschätzung
Die Klassifikation der CKD bei Erwachsenen erfolgt durch eine Kombination aus GFR- und ACR-Kategorien. Es wird betont, dass sowohl eine verringerte GFR als auch ein erhöhter ACR mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Folgen assoziiert sind.
| GFR-Kategorie (ml/min/1.73 m²) | ACR A1 (< 3 mg/mmol) | ACR A2 (3-30 mg/mmol) | ACR A3 (> 30 mg/mmol) |
|---|---|---|---|
| G1 (≥ 90) | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G2 (60-89) | Niedriges Risiko | Moderates Risiko | Hohes Risiko |
| G3a (45-59) | Moderates Risiko | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G3b (30-44) | Hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G4 (15-29) | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
| G5 (< 15) | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko | Sehr hohes Risiko |
Überwachungsintervalle
Die Häufigkeit der Überwachung von eGFR und ACR soll individuell vereinbart werden. Die Leitlinie gibt folgende Mindestanzahl an jährlichen eGFR-Kontrollen vor:
| GFR-Kategorie | ACR A1 | ACR A2 | ACR A3 |
|---|---|---|---|
| G1 & G2 | 0 bis 1 | 1 | 1 oder mehr |
| G3a | 1 | 1 | 2 |
| G3b | 1 bis 2 | 2 | 2 oder mehr |
| G4 | 2 | 2 | 3 |
| G5 | 4 | 4 oder mehr | 4 oder mehr |
Pharmakotherapie und Blutdruckeinstellung
Für Erwachsene mit CKD und einem ACR unter 70 mg/mmol wird ein systolischer Zielblutdruck von unter 140 mmHg (Zielbereich 120 bis 139 mmHg) und ein diastolischer Wert unter 90 mmHg empfohlen. Bei einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr liegt der systolische Zielwert unter 130 mmHg (Zielbereich 120 bis 129 mmHg).
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz eines Angiotensin-Rezeptor-Blockers (ARB) oder ACE-Hemmers in der höchsten tolerierten zugelassenen Dosis für folgende Gruppen:
-
Personen mit CKD, Hypertonie und einem ACR über 30 mg/mmol
-
Erwachsene mit CKD und Diabetes bei einem ACR von 3 mg/mmol oder mehr
-
Erwachsene mit CKD ohne Diabetes bei einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr
Management der renalen Anämie
Eine Abklärung der Anämie wird empfohlen, wenn der Hämoglobinwert (Hb) auf 110 g/l oder darunter fällt oder anämiebedingte Symptome auftreten. Zur Diagnostik eines Eisenmangels soll der prozentuale Anteil hypochromer Erythrozyten oder der Retikulozyten-Hb-Gehalt bestimmt werden.
Die Leitlinie empfiehlt, den Hb-Wert durch Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) nicht routinemäßig auf Normalwerte zu korrigieren. Der angestrebte Hb-Zielbereich liegt für Erwachsene typischerweise zwischen 100 und 120 g/l.
Eine ESA-Therapie sollte nicht bei absolutem Eisenmangel begonnen werden, ohne diesen gleichzeitig zu behandeln.
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
-
5-Jahres-Risiko für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie von über 5 %
-
ACR von 70 mg/mmol oder mehr (sofern nicht durch Diabetes bedingt und bereits adäquat behandelt)
-
ACR über 30 mg/mmol in Kombination mit Hämaturie
-
Beschleunigter Progress der CKD (anhaltender GFR-Abfall von 25 % oder mehr innerhalb von 12 Monaten)
-
Schwer einstellbare Hypertonie trotz vier Antihypertensiva in therapeutischer Dosis
Dosierung
Die Leitlinie enthält folgendes Dosierungsschema für eine hochdosierte intravenöse Eisentherapie bei Erwachsenen mit CKD im Stadium 5 unter Hämodialyse:
| Behandlungsphase | Eisenstatus | Dosierung (Intravenöse Eisensaccharose) |
|---|---|---|
| Erster Monat | - | 600 mg, gleichmäßig verteilt auf 3 Hämodialyse-Sitzungen |
| Ab dem zweiten Monat | Ferritin ≤ 700 µg/l | 200 mg während jeder der ersten 2 Dialysesitzungen |
| Ab dem zweiten Monat | Ferritin > 700 µg/l und/oder Transferrinsättigung ≥ 40 % | Eisendosis aussetzen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Kombination von RAAS-Inhibitoren: Es wird davon abgeraten, eine Kombination verschiedener Renin-Angiotensin-System-Antagonisten bei Erwachsenen mit CKD einzusetzen.
-
Hyperkaliämie: Ein Renin-Angiotensin-System-Antagonist sollte nicht routinemäßig angeboten werden, wenn die Serumkaliumkonzentration vor Behandlungsbeginn über 5,0 mmol/l liegt. Die Therapie ist abzubrechen, wenn der Wert auf 6,0 mmol/l oder mehr ansteigt.
-
NSAID-Gebrauch: Der chronische Gebrauch von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) kann mit einer Progression der CKD assoziiert sein. Es wird zur Vorsicht bei längerer Anwendung geraten.
-
Eisenüberladung: Bei Patienten, die mit Eisen behandelt werden, sollte der Serumferritinspiegel nicht über 800 µg/l ansteigen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist bei der Bestimmung der Nierenfunktion zu beachten, dass eine reduzierte Muskelmasse zu einer Überschätzung und eine erhöhte Muskelmasse zu einer Unterschätzung der GFR führt. Es wird daher empfohlen, die eGFR bei Personen mit Extremen der Muskelmasse, wie beispielsweise nach Amputationen oder bei Muskelschwunderkrankungen, mit besonderer Vorsicht zu interpretieren. Zudem wird darauf hingewiesen, dass Patienten 12 Stunden vor der Blutentnahme zur eGFR-Bestimmung kein Fleisch verzehren sollten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie definiert einen bestätigten Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) von 3 mg/mmol oder mehr als klinisch bedeutsame Proteinurie. Zur Bestätigung wird eine zweite Messung im Morgenurin empfohlen.
Bei einem ACR unter 70 mg/mmol wird ein systolischer Zielwert unter 140 mmHg (Zielbereich 120-139 mmHg) und ein diastolischer Wert unter 90 mmHg empfohlen. Liegt der ACR bei 70 mg/mmol oder höher, empfiehlt die Leitlinie strengere Werte von unter 130/80 mmHg.
Laut Leitlinie ist die Therapie mit Renin-Angiotensin-System-Antagonisten zu stoppen, wenn das Serumkalium auf 6,0 mmol/l oder mehr ansteigt. Zudem wird ein Absetzen oder eine Dosisreduktion empfohlen, wenn die eGFR um 25 % oder mehr abfällt und keine andere Ursache gefunden wird.
Es wird empfohlen, den Hämoglobinwert nicht routinemäßig auf Normalwerte zu korrigieren. Für Erwachsene wird unter einer ESA-Therapie typischerweise ein Zielbereich zwischen 100 und 120 g/l angestrebt, um kardiovaskuläre Risiken zu minimieren.
Eine Überweisung wird unter anderem bei einem 5-Jahres-Risiko für eine Nierenersatztherapie von über 5 % oder einem beschleunigten eGFR-Abfall von mindestens 25 % innerhalb von 12 Monaten empfohlen. Auch ein ACR ab 70 mg/mmol (ohne bekannten Diabetes) oder eine schwer einstellbare Hypertonie sind laut Leitlinie Überweisungsgründe.
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Quelle: NG203: Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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