Chronische Herzinsuffizienz: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG106 (Update 2025) behandelt die Diagnostik und das Management der chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen. Herzinsuffizienz ist ein komplexes klinisches Syndrom, das durch eine beeinträchtigte Herzfunktion verursacht wird und dessen Prävalenz mit dem Alter stark ansteigt.
Historisch basierte die Therapie auf einer schrittweisen Einführung von Medikamenten. Die aktuelle Leitlinie betont jedoch einen Paradigmenwechsel hin zu einer frühen Kombinationstherapie, um Symptome und Prognose frühzeitig zu verbessern.
Zudem werden differenzierte Behandlungsansätze für die verschiedenen Phänotypen der Erkrankung definiert. Dazu gehören die Herzinsuffizienz mit reduzierter (HFrEF), leicht reduzierter (HFmrEF) und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF).
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der chronischen Herzinsuffizienz:
Diagnostik
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz zunächst die Bestimmung des N-terminalen pro-B-Typ natriuretischen Peptids (NT-proBNP) empfohlen. Die weiteren Überweisungsintervalle für eine fachärztliche Beurteilung und transthorakale Echokardiografie richten sich nach diesem Wert:
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NT-proBNP > 2.000 ng/l: Dringliche Überweisung innerhalb von 2 Wochen.
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NT-proBNP 400 bis 2.000 ng/l: Überweisung innerhalb von 6 Wochen.
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NT-proBNP < 400 ng/l: Eine Herzinsuffizienz ist unwahrscheinlich, alternative Ursachen sollten geprüft werden.
Es wird darauf hingewiesen, dass Faktoren wie Adipositas oder bestimmte Medikamente (Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker) die NT-proBNP-Werte senken können.
Klassifikation der Herzinsuffizienz
Die Leitlinie teilt die Herzinsuffizienz basierend auf der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in drei Kategorien ein:
| Phänotyp | LVEF | Zusätzliche Kriterien |
|---|---|---|
| HFrEF (reduziert) | ≤ 40 % | Keine |
| HFmrEF (leicht reduziert) | 41–49 % | Keine |
| HFpEF (erhalten) | ≥ 50 % | Strukturelle Anomalien (z. B. linksatriale Vergrößerung, linksventrikuläre Hypertrophie) |
Therapie der HFrEF
Für Personen mit einer HFrEF wird eine Kombinationstherapie aus vier Medikamentenklassen empfohlen. Diese umfasst einen ACE-Hemmer, einen Betablocker, einen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und einen SGLT2-Inhibitor.
Wenn unter der maximal tolerierten Dosis dieser vier Medikamente weiterhin Symptome bestehen, sollte laut Leitlinie ein Wechsel vom ACE-Hemmer zu einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) erwogen werden. Bei einer Intoleranz gegenüber ACE-Hemmern wird primär ein ARNI empfohlen.
Zusätzlich wird bei HFrEF eine Überprüfung des Eisenstatus angeraten. Bei einer nachgewiesenen Eisenmangelanämie (Transferrinsättigung < 20 % oder Serumferritin < 100 ng/ml) sollte eine intravenöse Eisentherapie in Betracht gezogen werden.
Therapie der HFmrEF und HFpEF
Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich bei den Phänotypen mit besserer Pumpfunktion:
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HFmrEF: Es wird empfohlen, einen ACE-Hemmer (oder ARB bei Intoleranz), einen Betablocker, einen MRA und einen SGLT2-Inhibitor zu erwägen.
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HFpEF: Die Leitlinie empfiehlt, den Einsatz eines MRA und eines SGLT2-Inhibitors zu prüfen.
Monitoring und Verlaufskontrolle
Vor der Verordnung von ACE-Hemmern, ARNIs, ARBs oder MRAs wird die Bestimmung der Nierenfunktion und der Elektrolyte empfohlen. Diese Werte sollten 1 bis 2 Wochen nach Therapiebeginn sowie nach jeder Dosissteigerung kontrolliert werden.
Vor der Einleitung eines Betablockers wird ein 12-Kanal-EKG zur Beurteilung von Herzrhythmus und Überleitungsstörungen empfohlen. Bei stabilen Personen mit nachgewiesener Herzinsuffizienz sollte mindestens alle 6 Monate eine klinische Kontrolle erfolgen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Kalziumkanalblocker: Verapamil, Diltiazem und kurzwirksame Dihydropyridine sollen bei HFrEF vermieden werden.
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Betablocker: Diese dürfen nicht bei Personen mit einem AV-Block II. oder III. Grades (ohne Herzschrittmacher) oder bei einer Bradykardie (Herzfrequenz < 50 Schläge pro Minute) eingesetzt werden.
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ARNI-Wechsel: Zwischen der letzten Dosis eines ACE-Hemmers und der ersten Dosis eines ARNI muss ein Abstand von mindestens 36 Stunden eingehalten werden.
💡Praxis-Tipp
Es wird darauf hingewiesen, dass ein NT-proBNP-Wert unter 400 ng/l eine Herzinsuffizienz zwar unwahrscheinlich macht, dieser Wert jedoch durch Adipositas oder eine bestehende Medikation mit Diuretika, ACE-Hemmern oder Betablockern falsch-niedrig ausfallen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei einem NT-proBNP-Wert von über 2.000 ng/l eine dringliche Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung und Echokardiografie innerhalb von 2 Wochen empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt eine Kombinationstherapie aus vier Medikamentenklassen. Diese besteht aus einem ACE-Hemmer, einem Betablocker, einem MRA und einem SGLT2-Inhibitor.
Ein Wechsel auf einen ARNI wird empfohlen, wenn unter der maximal tolerierten Vierfachkombination weiterhin Symptome bestehen. Zudem wird ein ARNI bei einer Intoleranz gegenüber ACE-Hemmern als Alternative empfohlen.
Es wird empfohlen, die Nierenfunktion und Elektrolyte 1 bis 2 Wochen nach Therapiebeginn sowie nach jeder Dosissteigerung zu überprüfen. Nach Erreichen der Zieldosis sollte eine Kontrolle alle 3 bis 6 Monate erfolgen.
Bei Personen mit HFrEF und nachgewiesenem Eisenmangel (Transferrinsättigung < 20 % oder Serumferritin < 100 ng/ml) sollte laut Leitlinie eine intravenöse Eisentherapie erwogen werden.
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Quelle: NG106: Tinnitus: assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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