Chronische Hepatitis B: Diagnostik & Therapieindikation
Hintergrund
Die chronische Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) stellt weltweit ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar. Laut Schätzungen der WHO lebten im Jahr 2022 rund 254 Millionen Menschen mit einer chronischen Hepatitis B, wobei die Krankheitslast in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen besonders hoch ist.
Ein Großteil der weltweiten Infektionen ist auf eine Übertragung von der Mutter auf das Kind während oder kurz nach der Geburt zurückzuführen. Solche perinatalen Infektionen führen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu chronischen Verläufen.
Die aktualisierte WHO-Leitlinie aus dem Jahr 2024 zielt darauf ab, die Kriterien für eine antivirale Therapie deutlich zu vereinfachen und auszuweiten. Zudem werden neue Ansätze für die Diagnostik, einschließlich Point-of-Care-Tests und Reflex-Testungen, sowie erweiterte Empfehlungen zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung vorgestellt.
Empfehlungen
Die WHO-Leitlinie 2024 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der chronischen Hepatitis B:
Indikationsstellung zur Therapie
Die Leitlinie empfiehlt eine antivirale Therapie für alle Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit chronischer Hepatitis B, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
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Nachweis einer signifikanten Fibrose (Stufe F2 oder höher) oder Zirrhose (Stufe F4), unabhängig von HBV-DNA- oder ALT-Werten (starke Empfehlung, moderate bis niedrige Evidenz)
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HBV-DNA über 2000 IU/ml und ein ALT-Wert über dem oberen Normbereich (starke Empfehlung, hohe bis niedrige Evidenz)
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Vorliegen von Koinfektionen (HIV, HDV, HCV), familiärer Vorbelastung für Leberkrebs oder Zirrhose, Immunsuppression, Begleiterkrankungen oder extrahepatischen Manifestationen (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
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Bei fehlendem Zugang zu HBV-DNA-Tests: anhaltend abnormale ALT-Werte (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz)
Zur nicht-invasiven Bestimmung einer signifikanten Fibrose wird ein APRI-Score von über 0,5 oder eine transiente Elastographie von über 7,0 kPa empfohlen.
Wahl der antiviralen Therapie
Als bevorzugte Erstlinientherapie für Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab zwei Jahren werden Nukleos(t)id-Analoga mit einer hohen genetischen Barriere gegen Resistenzen empfohlen.
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Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) oder Entecavir (ETV) gelten als bevorzugte Wirkstoffe (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
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Alternativ wird eine duale Therapie aus TDF plus Lamivudin (3TC) oder Emtricitabin (FTC) empfohlen, falls eine TDF-Monotherapie nicht verfügbar ist
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Bei bestehender Osteoporose oder eingeschränkter Nierenfunktion wird der Einsatz von ETV oder Tenofoviralafenamid (TAF) empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz)
Der Einsatz von Wirkstoffen mit niedriger Resistenzbarriere wie Lamivudin, Adefovir oder Telbivudin als Monotherapie wird nicht empfohlen.
Prävention der Mutter-Kind-Übertragung
Zur Vermeidung einer perinatalen Transmission wird bei HBsAg-positiven Schwangeren mit einer HBV-DNA von mindestens 200.000 IU/ml oder positivem HBeAg eine Prophylaxe mit TDF empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
Ist kein Zugang zu HBV-DNA- oder HBeAg-Tests verfügbar, kann laut Leitlinie eine TDF-Prophylaxe für alle HBsAg-positiven Schwangeren erwogen werden (bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz).
Die Prophylaxe sollte vorzugsweise ab dem zweiten Trimester bis mindestens zur Entbindung oder dem Abschluss der kindlichen Impfserie erfolgen. Dies gilt zusätzlich zur regulären Hepatitis-B-Impfung des Säuglings.
Diagnostik und Monitoring
Für die Bestimmung der HBV-DNA zur Therapieentscheidung und Verlaufskontrolle wird primär ein laborbasierter Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAT) empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
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Alternativ können Point-of-Care-NAT-Assays genutzt werden (bedingte Empfehlung, niedrige Evidenz)
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Eine Reflex-Testung auf HBV-DNA bei positivem HBsAg-Befund wird zur Förderung der Therapieanbindung empfohlen
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Unter Therapie wird eine mindestens jährliche Kontrolle von APRI-Score, ALT, HBV-DNA, HBsAg und HBeAg/Anti-HBe empfohlen
Zur Früherkennung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) wird bei Personen mit Zirrhose oder familiärer HCC-Vorbelastung eine halbjährliche Überwachung mittels Ultraschall und Alpha-Fetoprotein (AFP) empfohlen (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
Hepatitis-D-Koinfektion
Die Leitlinie empfiehlt bei Personen mit chronischer Hepatitis B bevorzugt eine universelle serologische Testung auf Anti-HDV-Antikörper (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).
Ist dies kapazitätsbedingt nicht möglich, sollte eine gezielte Testung von Risikogruppen erfolgen. Bei positivem Antikörper-Befund wird eine anschließende NAT zur Bestimmung der HDV-RNA empfohlen, um eine aktive Infektion zu bestätigen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Dosierungsempfehlungen für antivirale Medikamente bei Kindern und Jugendlichen an:
| Medikament | Patientengruppe | Empfohlene Dosierung |
|---|---|---|
| Entecavir (ETV) | Kinder ab 2 Jahren, Gewicht < 30 kg | 0,015 mg/kg einmal täglich (maximal 0,5 mg) |
| Entecavir (ETV) | Kinder ab 2 Jahren, Gewicht ≥ 30 kg | 0,5 mg einmal täglich |
| Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) | Kinder ab 2 Jahren | 8 mg/kg einmal täglich (maximal 300 mg) |
| Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) | Jugendliche ab 12 Jahren | 300 mg einmal täglich |
| Tenofoviralafenamid (TAF) | Jugendliche ab 12 Jahren | 25 mg einmal täglich |
Bei Erwachsenen mit Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance) wird eine Dosisanpassung empfohlen:
| Medikament | Kreatinin-Clearance > 50 ml/min | Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min | Kreatinin-Clearance 10–29 ml/min |
|---|---|---|---|
| TDF | 300 mg alle 24 Stunden | 300 mg alle 48 Stunden | 300 mg alle 72–96 Stunden |
| ETV | 0,5 mg einmal täglich | 0,25 mg einmal täglich (oder 0,5 mg alle 48 h) | 0,15 mg einmal täglich (oder 0,5 mg alle 72 h) |
| TAF | 25 mg einmal täglich | 25 mg einmal täglich | 25 mg einmal täglich |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Tenofoviralafenamid (TAF) wird nicht empfohlen, wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 15 ml/min liegt und keine chronische Hämodialyse erfolgt.
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Eine Monotherapie mit Wirkstoffen, die eine niedrige genetische Barriere für Resistenzen aufweisen (Lamivudin, Adefovir, Telbivudin), wird aufgrund der Gefahr einer Resistenzentwicklung nicht empfohlen.
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Die gleichzeitige Gabe von TAF mit Rifampicin, Phenytoin oder Carbamazepin ist kontraindiziert.
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Der Einsatz von TDF sollte bei gleichzeitiger Gabe von nephrotoxischen Medikamenten (wie Aminoglykosiden oder Amphotericin B) vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Ein wesentlicher Praxisaspekt der Leitlinie ist die starke Ausweitung der Therapieindikationen, wodurch die Notwendigkeit einer vorherigen HBV-DNA-Bestimmung in vielen Fällen entfällt. Es wird betont, dass bereits das Vorliegen einer signifikanten Fibrose (APRI-Score über 0,5) oder das Vorhandensein von Koinfektionen und bestimmten Begleiterkrankungen eine sofortige antivirale Therapie rechtfertigt. Zudem wird darauf hingewiesen, dass ein abruptes Absetzen der antiviralen Therapie zu schweren hepatischen Schüben führen kann und daher bei Zirrhose eine lebenslange Behandlung erforderlich ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Therapiestart unter anderem bei Nachweis einer signifikanten Fibrose (APRI > 0,5), bei einer HBV-DNA über 2000 IU/ml in Kombination mit erhöhten Transaminasen oder beim Vorliegen von Koinfektionen. Auch bei anhaltend erhöhten ALT-Werten kann eine Behandlung erwogen werden, wenn kein HBV-DNA-Test verfügbar ist.
Als Erstlinientherapie werden Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) oder Entecavir (ETV) empfohlen. Bei Nierenfunktionseinschränkungen oder Osteoporose wird der Einsatz von ETV oder Tenofoviralafenamid (TAF) bevorzugt.
Es wird eine antivirale Prophylaxe mit TDF ab dem zweiten Trimester empfohlen, wenn die HBV-DNA der Mutter bei mindestens 200.000 IU/ml liegt. Ist keine Viruslastbestimmung möglich, kann die Prophylaxe laut Leitlinie bei allen HBsAg-positiven Schwangeren erwogen werden.
Bei Personen mit Leberzirrhose oder einer familiären Vorbelastung für ein hepatozelluläres Karzinom wird eine halbjährliche Überwachung mittels Ultraschall und Alpha-Fetoprotein (AFP) empfohlen. Dies gilt auch für Personen über 40 Jahre mit einer HBV-DNA über 20.000 IU/ml.
Die Leitlinie empfiehlt bevorzugt eine universelle Testung aller HBsAg-positiven Personen auf Anti-HDV-Antikörper. Ist dies nicht möglich, sollte zumindest bei Risikogruppen oder Personen mit fortgeschrittener Lebererkrankung eine Testung erfolgen.
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Quelle: Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection (WHO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
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