Bipolare Störung: Diagnostik und Leitlinien-Empfehlung
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG185 behandelt die Erkennung, Beurteilung und Behandlung der bipolaren Störung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Sie umfasst die Subtypen Bipolar I, Bipolar II, gemischte affektive Episoden und Rapid Cycling.
Die bipolare Störung ist eine potenziell lebenslange Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie depressiven Phasen gekennzeichnet ist. Die Leitlinie zielt darauf ab, den Zugang zur evidenzbasierten Behandlung und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Ein besonderer Fokus der Aktualisierung liegt auf der sicheren Anwendung von Medikamenten. Hierbei werden insbesondere die strengen Sicherheitsvorgaben der britischen Aufsichtsbehörde (MHRA) für den Einsatz von Valproat in verschiedenen Patientengruppen berücksichtigt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der bipolaren Störung:
Diagnostik und Überweisung
In der Primärversorgung wird empfohlen, bei depressiven Episoden gezielt nach früheren Phasen von Überaktivität oder enthemmtem Verhalten zu fragen. Bei einem Verdacht auf Manie oder schwere Depression sowie bei Eigen- oder Fremdgefährdung soll eine sofortige Überweisung in die fachärztliche Versorgung erfolgen.
Laut Leitlinie sollen in der Primärversorgung keine Fragebögen zur Diagnosestellung verwendet werden.
Akuttherapie der Manie
Bei einer akuten Manie oder Hypomanie wird als medikamentöse Erstlinientherapie ein Antipsychotikum (Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) empfohlen. Falls die betroffene Person bereits ein Antidepressivum als Monotherapie einnimmt, sollte dieses abgesetzt werden.
Bei unzureichender Wirksamkeit oder schlechter Verträglichkeit empfiehlt die Leitlinie folgende Eskalationsschritte:
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Wechsel auf ein alternatives Antipsychotikum aus der genannten Gruppe
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Bei weiterer Ineffektivität: Kombination mit Lithium
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Falls Lithium ungeeignet ist: Einsatz von Valproat unter strenger Beachtung der Kontraindikationen
Akuttherapie der bipolaren Depression
Für die Behandlung der mittelgradigen bis schweren bipolaren Depression wird primär eine psychologische Intervention empfohlen. Medikamentös wird eine Kombination aus Fluoxetin und Olanzapin oder eine Monotherapie mit Quetiapin angeraten.
Als Alternativen können laut Leitlinie Olanzapin als Monotherapie oder Lamotrigin erwogen werden.
Langzeitbehandlung und Phasenprophylaxe
Lithium wird als medikamentöse Erstlinientherapie für die Langzeitbehandlung empfohlen. Bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikationen sollte ein Antipsychotikum (z. B. Asenapin, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) eingesetzt werden.
Körperliche Gesundheit und Monitoring
Es wird ein jährlicher Gesundheitscheck empfohlen, um kardiovaskuläre und metabolische Risiken zu überwachen. Dieser sollte Gewicht, Blutdruck, Nüchternblutzucker oder HbA1c sowie die Blutfettwerte umfassen.
Dosierung
Da die Leitlinie keine spezifischen Milligramm-Dosierungen vorgibt, werden im Folgenden die empfohlenen Parameter für das Monitoring der wichtigsten Medikamentenklassen zusammengefasst.
| Medikamentenklasse | Baseline-Diagnostik vor Therapiebeginn | Verlaufs-Monitoring |
|---|---|---|
| Lithium | Gewicht, Nierenwerte (inkl. Calcium, eGFR), Schilddrüsenfunktion, Blutbild, ggf. EKG | Spiegelkontrollen (Ziel: 0,6-0,8 mmol/l) anfangs wöchentlich, später alle 3-6 Monate; Nieren- und Schilddrüsenwerte alle 6 Monate |
| Antipsychotika | Gewicht, Puls, Blutdruck, Nüchternblutzucker/HbA1c, Lipide, ggf. EKG | Gewicht wöchentlich (erste 6 Wochen), dann in Woche 12; Blutzucker und Lipide in Woche 12 |
| Valproat | Gewicht, Blutbild, Leberwerte | Blutbild und Leberwerte nach 6 Monaten, danach jährlich |
| Lamotrigin | Blutbild, Nierenwerte, Leberwerte | Keine routinemäßigen Spiegelkontrollen erforderlich |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert strenge Warnhinweise und Kontraindikationen, insbesondere bezüglich Valproat:
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Valproat bei Personen unter 55 Jahren: Darf nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere wirksame und verträgliche Therapie existiert.
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Valproat bei Frauen und Mädchen: Strikte Kontraindikation im gebärfähigen Alter, sofern keine Alternativen ungeeignet sind und kein Schwangerschaftsverhütungsprogramm etabliert ist.
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Valproat bei Männern: Es wird eine effektive Kontrazeption während der Therapie und für 3 Monate nach dem Absetzen empfohlen, da ein potenzielles Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen beim Kind besteht.
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Gabapentin und Topiramat: Sollen laut Leitlinie nicht zur Behandlung der bipolaren Störung eingesetzt werden.
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Lamotrigin: Darf nicht zur Behandlung einer akuten Manie verwendet werden.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Praxisaspekt ist der Umgang mit Begleitmedikation bei bipolaren Störungen. Bei Auftreten einer Manie oder Hypomanie sollte ein bestehendes Antidepressivum umgehend abgesetzt werden. Zudem warnt die Leitlinie davor, Personen unter Lithiumtherapie rezeptfreie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zu empfehlen, da diese die Lithiumtoxizität signifikant erhöhen können.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie werden primär Antipsychotika wie Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon empfohlen. Falls diese nicht ausreichend wirken, kann ein Wechsel auf ein anderes Antipsychotikum oder die zusätzliche Gabe von Lithium erwogen werden.
Die Leitlinie empfiehlt Lithium als medikamentöse Erstlinientherapie für die Langzeitbehandlung der bipolaren Störung. Bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikationen sollte auf ein Antipsychotikum ausgewichen werden.
Nach der initialen Einstellung wird im ersten Jahr eine Kontrolle alle drei Monate empfohlen. Danach können die Intervalle laut Leitlinie auf sechs Monate verlängert werden, sofern keine besonderen Risikofaktoren vorliegen.
Bei einer akuten Manie wird empfohlen, bestehende Antidepressiva abzusetzen. Zur Behandlung einer bipolaren Depression kann Fluoxetin eingesetzt werden, jedoch primär in Kombination mit Olanzapin.
Es wird ein jährlicher Gesundheitscheck empfohlen, der Gewicht, Blutdruck, Blutzucker und Blutfettwerte umfasst. Bei einer Lithiumtherapie müssen zusätzlich regelmäßig die Nieren- und Schilddrüsenwerte kontrolliert werden.
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Quelle: NICE Guideline on Bipolar Disorder (NICE, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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