Chronische KHK: Nationale VersorgungsLeitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik der chronischen KHK folgt dem Prinzip 'nicht-invasiv vor invasiv'.
- •In der Hausarztpraxis soll die Wahrscheinlichkeit einer KHK mittels Marburger Herz-Score (MHS) eingeschätzt werden.
- •Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von unter 15 % ist primär keine KHK-Diagnostik indiziert.
- •Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit bis 50 % soll bevorzugt die Koronar-CT (CCTA) als bildgebendes Verfahren eingesetzt werden.
- •Ein Ruhe-EKG (12 Ableitungen) gehört zur Basisdiagnostik bei jedem KHK-Verdacht.
Hintergrund
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. Es wird grundsätzlich zwischen dem chronischen Koronarsyndrom (CCS) und dem akuten Koronarsyndrom (ACS) unterschieden. Das Leitsymptom der stenosierenden KHK ist die Angina pectoris.
| Schweregrad (CCS) | Belastungstoleranz |
|---|---|
| CCS 1 | Keine Angina pectoris bei Alltagsbelastung, jedoch bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung |
| CCS 2 | Angina pectoris bei stärkerer Anstrengung (schnelles Laufen, Bergaufgehen, Kälte, psychische Belastung) |
| CCS 3 | Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung (normales Gehen, Ankleiden) |
| CCS 4 | Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung |
Diagnostik in der Hausarztpraxis
Bei Patienten mit Brustschmerz soll die Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK zunächst klinisch und mittels Marburger Herz-Score eingeschätzt werden, um eine Überversorgung zu vermeiden.
| Kriterium (Marburger Herz-Score) | Punkte |
|---|---|
| Alter und Geschlecht (Männer ≥ 55 J., Frauen ≥ 65 J.) | 1 |
| Bekannte vaskuläre Erkrankung | 1 |
| Beschwerden sind belastungsabhängig | 1 |
| Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar | 1 |
| Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt | 1 |
- Score 0-2: Wahrscheinlichkeit < 5 %. Wenn das klinische Gesamtbild passend ist, soll keine weitere KHK-Diagnostik erfolgen.
- Score 3-5: Mittlere bis hohe Wahrscheinlichkeit (ca. 17-50 %). Weitere Abklärung ist indiziert.
Basisdiagnostik
- Ruhe-EKG (12 Ableitungen): Soll bei Verdacht auf KHK durchgeführt werden. Ein unauffälliges EKG schließt eine KHK jedoch nicht zuverlässig aus.
- Echokardiographie in Ruhe: Sollte zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion sowie zur Differentialdiagnostik erfolgen.
Nicht-invasive Bildgebung
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach der Vortestwahrscheinlichkeit (VTW), die fachärztlich z. B. über den DISCHARGE-Kalkulator ermittelt wird.
- VTW < 15 %: Es sollte primär kein KHK-Test erfolgen, sondern nach anderen Ursachen gesucht werden.
- VTW 15-85 %: Nicht-invasive Verfahren sollten angewendet werden, um den Verdacht einzugrenzen.
- VTW > 85 %: Es sollte direkt von einer KHK ausgegangen und mit der Therapieplanung begonnen werden.
Bevorzugtes Verfahren: Ist bei einer VTW bis 50 % eine Bildgebung indiziert, soll bevorzugt die Koronar-CT (CCTA) angeboten werden, da sie invasive Koronarangiographien signifikant reduziert.
| Verfahren | Zielstruktur | Ionisierende Strahlung | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| CT-Angiographie | Koronararterien (Morphologie) | Ja (Röntgen) | Bevorzugt bei VTW bis 50 % |
| Stress-Echokardiographie | Myokard (Wandbewegung) | Nein (Ultraschall) | Eingeschränktes Schallfenster möglich |
| Stress-Perfusions-MRT | Myokard (Perfusion/Funktion) | Nein (Magnetfeld) | Einschränkungen bei Schrittmachern beachten |
| Myokard-Perfusions-SPECT/PET | Myokard (Perfusion/Funktion) | Ja (Gamma-Strahlung) | Hohe diagnostische Güte |
Das klassische Belastungs-EKG hat zur reinen Diagnosestellung eine eingeschränkte Aussagekraft, kann aber für die Therapie- und Trainingsplanung nützlich sein.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie in der Primärversorgung den Marburger Herz-Score: Bei einem Wert ≤ 2 und passendem klinischen Gesamtbild können Sie auf weitere KHK-Diagnostik verzichten und so unnötige Untersuchungen vermeiden.