Diagnostik und Therapie der Syphilis: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Syphilis-Diagnostik erfolgt als Stufendiagnostik: Suchtest (z. B. TPPA), gefolgt von einem Bestätigungstest (z. B. FTA-ABS) und Aktivitätsparametern (VDRL, IgM).
- •Ein direkter Erregernachweis (PCR oder Dunkelfeldmikroskopie) ist besonders im frühen Primärstadium bei noch negativer Serologie indiziert.
- •Als Therapieerfolg gilt ein mindestens vierfacher Abfall des Lipoidantikörpertiters (zwei Verdünnungsstufen) innerhalb eines Jahres.
- •Bei Verdacht auf Neurosyphilis ist eine Liquordiagnostik zwingend erforderlich; ein ITpA-Index > 3,0 beweist eine spezifische Antikörpersynthese im ZNS.
Hintergrund
Die Syphilis ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Treponema pallidum ausgelöst und fast ausschließlich sexuell übertragen wird. Epidemiologisch zeigt sich in Deutschland eine Konzentration in Ballungsräumen, wobei Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), mit etwa 85 % die am stärksten betroffene Gruppe darstellen.
Klinische Stadieneinteilung
Die Erkrankung verläuft unbehandelt in mehreren Stadien, die unterschiedliche klinische Leitsymptome aufweisen:
| Stadium | Zeitraum | Klinische Merkmale |
|---|---|---|
| Primärsyphilis | ca. 3 Wochen nach Infektion | Schmerzloses Ulkus (Primäraffekt, harter Schanker) mit derbem Randwall, indolente regionäre Lymphadenopathie. |
| Sekundärsyphilis | 9-12 Wochen (nach Abheilung Primäraffekt) | Hämatogene Aussaat. Makulopapulöses Exanthem (oft Hand-/Fußflächen), Plaques muqueuses, Condylomata lata, generalisierte Lymphadenopathie. |
| Tertiärsyphilis | 1 bis 10 Jahre nach Infektion | Granulomatöse Reaktionen (Gummen) an Haut und Organen, kardiovaskuläre Syphilis (Aortitis). |
Aus therapeutischen Gründen wird die Erkrankung bis zu einem Jahr nach Infektion als Frühsyphilis und danach als Spätsyphilis bezeichnet.
Serologische Stufendiagnostik
Die serologische Diagnostik der Syphilis folgt einem klaren Stufenschema. Bei klinischem Verdacht oder zum Ausschluss einer Syphilis soll zunächst ein erregerspezifischer Suchtest durchgeführt werden.
| Stufe | Testverfahren | Bedeutung / Indikation |
|---|---|---|
| 1. Suchtest | TPPA, TPHA, TPLA oder polyvalente Immunoassays | Hohe Sensitivität. Bei negativem Ausfall ist eine Infektion meist ausgeschlossen. |
| 2. Bestätigungstest | FTA-ABS, IgG/IgM-Westernblot | Soll bei reaktivem Suchtest erfolgen, um falsch-positive Ergebnisse auszuschließen. |
| 3. Aktivitätsbestimmung | VDRL, RPR (Lipoidantikörper), spezifisches IgM | Soll bei positivem Bestätigungstest erfolgen, um eine Seronarbe von einer behandlungsbedürftigen Syphilis zu unterscheiden. |
- Starker Konsens: Besteht der Verdacht auf eine sehr frühe Primärsyphilis, soll gleichzeitig zum Suchtest ein spezifischer IgM-Test durchgeführt werden.
- Starker Konsens: Bei weiter bestehendem Verdacht trotz negativer Tests sollen diese nach 2 Wochen wiederholt werden.
Direkter Erregernachweis
Bei frühen, erregerreichen Läsionen kann der direkte Erregernachweis erfolgen. Dies ist wertvoll, da die Serologie im frühen Primärstadium noch in bis zu 30 % der Fälle negativ sein kann.
- Dunkelfeldmikroskopie (DFM): Untersuchung von Reizsekret aus dem Ulkus. Erfordert Erfahrung und sofortige Auswertung.
- PCR (NAAT): Deutlich empfindlicher als die DFM. Bei klinischem Verdacht auf einen frühen Primäraffekt sollte neben der Serologie ein direkter Erregernachweis mittels NAAT aus der Läsion erfolgen.
Verlaufskontrolle nach Therapie
Um den Therapieerfolg zu beurteilen, sind serologische Verlaufskontrollen unerlässlich:
- Ausgangswert: 3-4 Wochen nach Therapieeinleitung soll ein quantifizierbarer Aktivitätsparameter (VDRL/RPR oder IgM) bestimmt werden.
- Kontrollintervalle: Nach 3, 6 und 12 Monaten.
- Therapieerfolg: Bei einem Titerabfall um mindestens 2 Stufen (vierfacher Abfall) soll die Therapie als erfolgreich betrachtet werden.
Neurosyphilis
Eine Neurosyphilis kann in jedem Infektionsstadium auftreten. Eine Neurosyphilis soll ausgeschlossen werden, wenn bei nachgewiesener Syphilis unklare neurologische, psychiatrische, okuläre oder otogene Symptome festgestellt werden.
Bei Verdacht ist eine Lumbalpunktion indiziert. Die Diagnose stützt sich auf folgende Liquorbefunde:
| Parameter | Befund bei Neurosyphilis |
|---|---|
| Zellzahl | Pleozytose (> 4 Zellen/µl), meist mononukleär |
| Gesamtprotein | Erhöht (> 500 mg/l) oder Albumin-Quotient > 8,0 |
| VDRL im Liquor | Spezifisch, aber geringe Sensitivität (30-85 %) |
| ITpA-Index | > 2,0 deutet auf ZNS-Antikörpersynthese hin; > 3,0 beweist sie sicher |
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Verdacht auf einen frühen Primäraffekt (harter Schanker) immer auch einen direkten Erregernachweis (PCR) aus dem Ulkusabstrich, da die Antikörpertests in dieser Phase noch falsch-negativ sein können.