Neurogene Dysphagie: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Für das Aspirationsscreening werden Wasser-Schluck-Tests und Mehr-Konsistenzen-Tests empfohlen.
- •FEES und VFSS sind komplementäre Methoden der apparativen Diagnostik und sollten idealerweise beide verfügbar sein.
- •Die FEES ist die Methode der Wahl für bettseitige Untersuchungen und zur Beurteilung des Sekretmanagements.
- •Bei tracheotomierten Patienten steuert die FEES maßgeblich das Dekanülierungsmanagement.
- •Eine systematische logopädische Schlucktherapie sollte frühzeitig und individualisiert erfolgen.
Hintergrund
Neurogene Dysphagien sind Schluckstörungen, die durch Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, der neuromuskulären Übertragung oder der Muskulatur verursacht werden. Sie gehören zu den häufigsten und gefährlichsten Symptomen vieler neurologischer Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, Morbus Parkinson, ALS) und erhöhen das Risiko für Aspirationspneumonien, Malnutrition und Mortalität signifikant.
Aspirationsscreening
Bei neurologischen Patienten sollte ein standardisiertes Aspirationsscreening durchgeführt werden, idealerweise direkt bei stationärer Aufnahme.
- Empfohlene Tests: Wasser-Schluck-Tests und Mehr-Konsistenzen-Tests.
- Pulsoxymetrie: Soll nicht zum Aspirationsscreening genutzt werden.
- Bewertung: Ein negatives Screeningergebnis schließt eine Dysphagie nicht sicher aus. Bei weiteren klinischen Hinweisen muss ein weiterführendes Assessment erfolgen.
Apparative Dysphagiediagnostik
Das Dysphagie-Assessment sollte eine klinische Schluckuntersuchung sowie eine instrumentelle Diagnostik umfassen. Die flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES) und die Videofluoroskopie (VFSS) gelten als komplementäre Methoden.
| Methode | Bevorzugte Indikation | Vorteile / Fokus |
|---|---|---|
| FEES | Bettseitige Untersuchung, nicht transportfähige Patienten | Beurteilung von Sekretmanagement, laryngealer/pharyngealer Sensibilität und Spontanschluckrate |
| VFSS | Verdacht auf Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) | Differenzierte Beurteilung der pharyngealen und ösophagealen Phase des Schluckakts |
| Manometrie | Verdacht auf ösophageale Motilitätsstörung | Evaluation der Sphinkterfunktion (OÖS und unterer Ösophagussphinkter) |
Endoskopische Störungsmuster
Die FEES ermöglicht die Identifikation spezifischer Störungsmuster, die differenzialdiagnostische Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben können:
| Hauptbefund | Typische neurologische Erkrankungen |
|---|---|
| Ausgeprägtes Leaking | Beginnende ALS, PSP, frontotemporale Demenzen |
| Pathologischer Schluckreflex | Akuter Schlaganfall |
| Unzureichende pharyngeale Bolusreinigung | Myotone Dystrophie, beginnende ALS |
| Öffnungsstörung des OÖS | Dorsolateraler Medulla-oblongata-Infarkt |
Trachealkanülenmanagement
Das Management sollte durch ein multiprofessionelles Team erfolgen. Bei tracheotomierten Patienten mit dem Ziel der Dekanülierung ist die FEES entscheidend zur Beurteilung von Sekretmanagement, Spontanschluckrate und laryngealer Sensibilität.
- Entwöhnung: Ein physiologischer Luftstrom sollte angestrebt werden (intermittierendes Entblocken, Sprechventil).
- Dekanülierung: Kann in der Regel erfolgen, wenn eine kontinuierliche Entblockungszeit von 24–48 Stunden mit Verschlusskappe komplikationslos toleriert wird.
Therapie der neurogenen Dysphagie
Vor Einleitung einer Therapie müssen Ätiologie und Störungsmuster ermittelt werden.
Diätetische Interventionen
- Andicken von Flüssigkeiten: Kann bei Patienten eingesetzt werden, die Aspirationen bei Flüssigkeiten zeigen. Verschiedene Andickungsmittel sollten getestet werden, um die Compliance zu erhöhen.
- Texturmodifizierte Kost: Einsatz bei chronischer Dysphagie zur Verbesserung des Ernährungszustands.
- Überwachung: Trotz dieser Maßnahmen besteht ein erhöhtes Risiko für Malnutrition und Dehydratation.
Logopädische und sprachtherapeutische Verfahren
Eine systematische, regelmäßige und individualisierte Therapie sollte frühzeitig beginnen.
| Therapiemanöver | Indikation | Ziel |
|---|---|---|
| Shaker-Manöver | Pharyngeale Residuen, Öffnungsstörung des OÖS | Verbesserung der Sphinkteröffnung |
| EMST (Exspiratory Muscle Strength Training) | Motoneuron-Erkrankungen, Schlaganfall, M. Parkinson | Kräftigung der Atem- und Schluckmuskulatur |
| Kinn-zur-Brust-Manöver | Eingeschränkte orale Boluskontrolle, Leaking | Verbesserung der Schlucksicherheit |
| Kräftiges Schlucken | Orale Dysphagie | Verbesserung von Zungenkraft und Schluckphysiologie |
💡Praxis-Tipp
Evaluieren Sie bei Dysphagiepatienten routinemäßig das Schlucken von Tabletten im Rahmen der instrumentellen Diagnostik. Eine einliegende nasogastrale Sonde beeinträchtigt den Schluckakt in der Regel nicht und muss für die Diagnostik nicht entfernt werden.