Leberzirrhose Komplikationen: DGVS Leitlinie

Hintergrund

Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) behandelt die Diagnostik und Therapie der Komplikationen einer Leberzirrhose. Hierzu zählen Aszites, die spontan bakterielle Peritonitis (SBP), das hepatorenale Syndrom (HRS) sowie pulmonale und neurologische Manifestationen.

Das Auftreten dieser Komplikationen signalisiert in der Regel ein Voranschreiten der Lebererkrankung und geht mit einer deutlichen Verschlechterung der Prognose einher. Eine frühzeitige und strukturierte Abklärung ist essenziell, um lebensbedrohliche Verläufe zu verhindern.

Die aktualisierte Fassung integriert neue Erkenntnisse zur hepatischen Enzephalopathie (HE) und präzisiert die Indikationen für medikamentöse und interventionelle Therapien wie den transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS).

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zu den Komplikationen der Leberzirrhose:

Diagnostik des Aszites und der SBP

Die Leitlinie empfiehlt bei jedem neu aufgetretenen Aszites sowie bei klinischer Verschlechterung eine diagnostische Aszitespunktion. Diese dient primär dem Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) und sollte sonografisch assistiert erfolgen.

Zur Basisdiagnostik des Punktats gehören gemäß Leitlinie:

• Bestimmung der Zellzahl mit Zelldifferenzierung

• Messung des Gesamteiweißes

• Anlage einer mikrobiologischen Kultur (Beimpfung von Blutkulturflaschen am Patientenbett)

Die Diagnose einer SBP wird ab einer Zahl von > 250 neutrophilen Granulozyten pro Mikroliter Aszites gestellt. Der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) kann bei der initialen Punktion zur Klärung der portalen Hypertension (SAAG > 1,1 g/dl) herangezogen werden.

Diagnostik der hepatischen Enzephalopathie (HE)

Bei Erstdiagnose und im Verlauf wird eine klinische Beurteilung auf Symptome einer manifesten HE empfohlen. Die Graduierung erfolgt anhand der West-Haven-Kriterien.

Bei unauffälligen Patienten sollte eine Testung auf eine minimale HE (mHE) erwogen werden. Hierfür werden bevorzugt die kritische Flimmerfrequenzanalyse (CFF) oder der Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) eingesetzt.

Therapie des Aszites

Ziel der Therapie ist die deutliche Reduktion der Aszitesmenge, nicht zwingend das vollständige Verschwinden im Bildgebungsbefund. Eine Basistherapie umfasst eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung und den Verzicht auf zusätzliche Salzzufuhr.

Für die medikamentöse Therapie wird empfohlen:

• Spironolacton als Diuretikum der ersten Wahl

• Bei unzureichender Mobilisation Hinzunahme eines Schleifendiuretikums (Furosemid, Torasemid)

• Verzicht auf Diuretika bei ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l), manifester HE oder Nierenfunktionsverschlechterung

Bei großvolumiger Parazentese (> 5 Liter) soll eine intravenöse Albumingabe erfolgen. Bei therapierefraktärem Aszites ist die Anlage eines TIPS zu erwägen.

Therapie der spontan bakteriellen Peritonitis (SBP)

Unmittelbar nach Diagnosestellung soll eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Bei unkomplizierter, ambulant erworbener SBP werden Cephalosporine der 3. Generation empfohlen.

Begleitend zur Antibiose wird die intravenöse Gabe von Albumin empfohlen, um einem Nierenversagen vorzubeugen. Nach erfolgreicher Therapie soll eine medikamentöse Sekundärprophylaxe, bevorzugt mit Norfloxacin, erfolgen.

Therapie des hepatorenalen Syndroms (HRS)

Die Kombinationsbehandlung aus Albumininfusion und einer Vasokonstriktortherapie gilt als Therapie der ersten Wahl beim HRS Typ I. Terlipressin verbessert hierbei das kurzfristige Überleben signifikant.

Die Lebertransplantation stellt die einzige potenziell kurative Therapie dar. Sie soll bei geeigneten Patienten stets angestrebt werden.

Therapie der hepatischen Enzephalopathie

Bei einer akuten Episode müssen zunächst auslösende Faktoren wie Infektionen, gastrointestinale Blutungen oder Elektrolytstörungen gesucht und behandelt werden.

Als medikamentöse Erstlinientherapie wird Lactulose empfohlen. Bei Unverträglichkeit oder unzureichendem Ansprechen kann Rifaximin eingesetzt werden.

Dosierung

Die DGVS-Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungsschemata für die Therapie der Leberzirrhose-Komplikationen:

Diuretische Therapie bei Aszites

Medikament	Initiale Dosierung	Indikation / Anmerkung
Spironolacton	100 mg/Tag	Diuretikum der ersten Wahl bei Aszites
Furosemid	20 - 40 mg/Tag	Additiv bei unzureichender Aszitesmobilisation
Torasemid	individuell	Alternative zu Furosemid

Therapie und Prophylaxe der SBP

Medikament	Dosierung	Indikation
Cephalosporine (3. Gen.)	z.B. Cefotaxim 3x 1-2 g/Tag i.v.	Empirische Erstlinientherapie bei unkomplizierter SBP
Norfloxacin	400 mg/Tag	Primär- und Sekundärprophylaxe der SBP
Humanalbumin	Tag 1: 1,5 g/kg KG, Tag 3: 1,0 g/kg KG	Begleittherapie bei SBP zur HRS-Prophylaxe

Therapie des Hepatorenalen Syndroms (HRS)

Medikament	Dosierung	Indikation
Humanalbumin	1 g/kg KG (max. 100 g/Tag) über 2 Tage	Diagnostische Volumenexpansion bei V.a. HRS
Humanalbumin	20 - 40 g/Tag	Begleittherapie zum Vasokonstriktor bei HRS
Terlipressin	2 - 4 mg/Tag (max. 12 mg/Tag)	Vasokonstriktortherapie bei HRS Typ I

Therapie der Hepatischen Enzephalopathie (HE)

Medikament	Dosierung	Indikation
Lactulose (oral)	3x 10-30 ml/Tag (Ziel: 2-3 weiche Stühle)	Erstlinientherapie und Sekundärprophylaxe der HE
Lactulose (Einlauf)	300 ml Lactulose auf 700 ml Wasser	Akuttherapie bei fehlender oraler Aufnahmemöglichkeit
Rifaximin	2x 550 mg/Tag	Bei Unverträglichkeit/Versagen von Lactulose

Ernährungstherapie

Parameter	Zielwert	Indikation
Energiezufuhr	30 - 35 kcal/kg Idealgewicht/Tag	Basistherapie bei Leberzirrhose
Eiweißzufuhr	1,2 - 1,5 g/kg Idealgewicht/Tag	Basistherapie (keine Proteinrestriktion bei HE!)

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

Aszitespunktion

• Absolute Kontraindikationen: Fehlende Einverständniserklärung, fehlender Zugangsweg, fehlende diagnostische oder therapeutische Konsequenz.

• Relative Kontraindikation: Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos.

• Keine Kontraindikation: Verlängerte INR oder Thrombozytopenie erfordern in der Regel keine prophylaktische Substitution (Ausnahme: Thrombozyten < 20.000/µl).

Medikamentöse Therapie

• Vaptane: Zur Langzeitbehandlung des Aszites kontraindiziert.

• NSAR/ACE-Hemmer: Prostaglandin-Inhibitoren, ACE-Hemmer und Aminoglykoside sollten bei Zirrhose mit Aszites vermieden werden, da sie ein Nierenversagen induzieren können.

• Protonenpumpeninhibitoren (PPI): Strenge Indikationsstellung wird empfohlen, da sie möglicherweise das Risiko für eine SBP erhöhen.

• Betablocker: Bei refraktärem Aszites und SBP ist die Indikation sorgfältig abzuwägen; bei Hypotonie oder Nierenfunktionsstörung sollten sie reduziert oder abgesetzt werden.

TIPS-Anlage

• Absolute Kontraindikationen: Bilirubin > 5 mg/dl, vorbestehende chronische hepatische Enzephalopathie (Grad 2 oder höher).

• Relative Kontraindikationen: Schwere Rechtsherzinsuffizienz, signifikante pulmonalarterielle Hypertonie.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist eine Proteinrestriktion bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie obsolet und sollte nicht durchgeführt werden. Es wird stattdessen eine adäquate Eiweißzufuhr von 1,2 bis 1,5 g/kg Körpergewicht empfohlen, um einer Sarkopenie entgegenzuwirken, welche die Ammoniakentgiftung weiter verschlechtern würde. Zudem wird betont, dass bei jeder Aszitespunktion ab einer Entnahmemenge von 5 Litern zwingend eine intravenöse Albuminsubstitution (6-8 g pro Liter Aszites) erfolgen muss, um eine zirkulatorische Dysfunktion zu verhindern.

Häufig gestellte Fragen

Muss ich vor einer Aszitespunktion Gerinnungsfaktoren substituieren?

Die Leitlinie empfiehlt keine routinemäßige Substitution von Plasmaderivaten vor einer Aszitespunktion, unabhängig vom Schweregrad der Gerinnungseinschränkung. Lediglich bei einer hochgradigen Thrombozytopenie unter 20.000/µl kann eine prophylaktische Thrombozytengabe erwogen werden.

Wie diagnostiziere ich eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP)?

Die Diagnose einer SBP wird laut Leitlinie gestellt, wenn im Aszitespunktat mehr als 250 segmentkernige Granulozyten pro Mikroliter nachgewiesen werden. Urin-Teststreifen (Leukozytenstix) werden als alleiniges Nachweisverfahren ausdrücklich nicht empfohlen.

Welches Antibiotikum gebe ich bei einer unkomplizierten SBP?

Bei einer ambulant erworbenen, unkomplizierten SBP empfiehlt die Leitlinie die empirische Gabe eines Cephalosporins der 3. Generation, wie beispielsweise Cefotaxim oder Ceftriaxon. Bei nosokomialen Infektionen muss die lokale Resistenzlage beachtet werden.

Wann ist eine Albumingabe bei Leberzirrhose indiziert?

Eine Albumingabe wird von der Leitlinie bei großvolumigen Parazentesen über 5 Liter (6-8 g/l Aszites) sowie bei der Therapie der SBP (Tag 1 und 3) empfohlen. Zudem ist sie in Kombination mit Terlipressin beim hepatorenalen Syndrom indiziert.

Darf ein Patient mit hepatischer Enzephalopathie Auto fahren?

Die Leitlinie weist darauf hin, dass bereits eine minimale hepatische Enzephalopathie die Fahrtauglichkeit erheblich einschränken kann. Es wird empfohlen, ein Beratungsgespräch über die Konsequenzen der Diagnose zu führen und im Zweifel eine Fahreignungsprobe zu veranlassen.