Idiopathisches nephrotisches Syndrom Kinder: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das nephrotische Syndrom ist definiert durch eine Proteinurie (≥ 40 mg/m²/h) und Hypalbuminämie (< 25 g/L).
- •Bei typischem Manifestationsalter (1-10 Jahre) wird initial auf eine Nierenbiopsie verzichtet.
- •Die Standard-Ersttherapie besteht aus einer 12-wöchigen Prednison-Gabe (6 Wochen täglich, 6 Wochen alternierend).
- •Bei häufigen Rezidiven (FRNS) oder Steroidabhängigkeit (SDNS) sind steroidsparende Medikamente wie Cyclosporin A, MMF oder Tacrolimus indiziert.
- •Thromboembolien und Infektionen (v.a. Pneumokokken) sind potenziell lebensbedrohliche Komplikationen, die eine gezielte Prävention erfordern.
Hintergrund
Das idiopathische nephrotische Syndrom (iNS) im Kindesalter ist definiert durch das Auftreten einer großen Proteinurie (≥ 40 mg/m² Körperoberfläche/h bzw. ≥ 1 g/m²/Tag) und einer Hypalbuminämie (< 25 g/L). Ödeme sind das klinisch führende Symptom, aber nicht obligat. Meist liegt eine sekundäre Hyperlipidämie vor.
In Deutschland erkranken jährlich etwa 200 bis 250 Kinder neu (Inzidenz 1,8/100.000). Das typische Manifestationsalter liegt zwischen 1 und 10 Jahren, Jungen sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. In 80 % der Fälle liegt histologisch eine Minimal-Change-Nephropathie (MCNS) vor. Etwa 90 % der Patienten sprechen innerhalb von 4 Wochen auf Glukokortikoide an (steroidsensibles nephrotisches Syndrom, SSNS).
Diagnostik
Die klinische Untersuchung fokussiert sich auf Ödeme, Gewicht, Blutdruck und Zeichen einer Hyper- oder Hypovolämie.
Labordiagnostik:
- Urin: Teststreifen, Mikroskopie, Sammelurin, Urin-Eiweiß/Kreatinin-Quotient (u-Prot/u-Krea).
- Blut: Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter (Harnstoff, Kreatinin, Cystatin C), Gesamteiweiß, Albumin, Leberenzyme, Lipide, Blutgasanalyse.
- Immunologie: IgA, IgG, C3, C4.
Indikation zur Nierenbiopsie: Bei typischem Manifestationsalter und Ansprechen auf Steroide ist initial keine Biopsie indiziert. Sie wird empfohlen bei:
- Alter > 10 Jahre
- Steroidresistenz
- Nephritischem Syndrom
- Verdacht auf Systemerkrankungen
Klassifikation des Therapieansprechens
Die Einteilung erfolgt anhand des Ansprechens auf die Standard-Prednison-Therapie:
| Klassifikation | Definition |
|---|---|
| Remission | Proteinurie < 4 mg/m²/h ODER Albustix negativ/Spur an 3 Tagen ODER uProt/uKrea < 0,2 g/g |
| Rezidiv | Proteinurie > 40 mg/m²/h ODER Albustix ≥ ++ an 3 Tagen ODER uProt/uKrea > 2 g/g |
| Primär steroidsensibles NS (SSNS) | Remission unter Prednison (60 mg/m²/d) innerhalb von 4 Wochen |
| Primär steroidresistentes NS (SRNS) | Keine Remission nach 4 Wochen Prednison |
| Seltene Rezidive | 1 Rezidiv in 6 Monaten ODER ≤ 3 Rezidive in 12 Monaten nach Therapieende |
| Häufige Rezidive (FRNS) | ≥ 2 Rezidive in 6 Monaten ODER > 4 Rezidive in 12 Monaten nach Therapieende |
| Steroidabhängiges NS (SDNS) | ≥ 2 aufeinanderfolgende Rezidive unter Therapie ODER innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen |
Therapie der Erstmanifestation
Die medikamentöse Behandlung ist zwingend erforderlich, um lebensbedrohliche Komplikationen (Nierenversagen, Infektionen, schwere Ödeme) zu verhindern.
- Woche 1-6: Prednison 60 mg/m²/d p.o. als Einzeldosis (max. 80 mg/d).
- Woche 7-12: Prednison 40 mg/m²/d p.o. alternierend (jeden 2. Tag, max. 60 mg/d).
Evidenzgrad 1B für eine Gesamtdauer von 12 Wochen. Eine Verlängerung über 12 Wochen bringt keinen signifikanten Vorteil und erhöht die Steroidtoxizität.
Therapie von Rezidiven
Seltene Rezidive
- Initial: Prednison 60 mg/m²/d (max. 80 mg/d) bis der Urin an 3 aufeinanderfolgenden Tagen eiweißfrei ist (Evidenzgrad 2D).
- Erhaltung: Anschließend Prednison 40 mg/m²/48 h (max. 60 mg) für 4 Wochen (Evidenzgrad 2C).
Häufige Rezidive (FRNS) und Steroidabhängigkeit (SDNS)
Die Akuttherapie des Rezidivs erfolgt wie bei seltenen Rezidiven. Zur Vermeidung von Steroidtoxizität (Adipositas, Wachstumsstörung, Osteoporose) ist jedoch eine steroidsparende Erhaltungstherapie indiziert.
Steroidsparende Therapie
| Wirkstoff | Dosis | Bemerkung | Evidenz |
|---|---|---|---|
| Cyclosporin A | 150 mg/m²/d in 2 ED | Ziel-Talspiegel: 80-120 ng/ml (initial), dann 50-80 ng/ml. Therapiedauer 1-4 Jahre. | 1B |
| Tacrolimus (off-label) | 0,1 - 0,15 mg/kg/d in 2 ED | Ziel-Talspiegel: 3-5 ng/ml. Weniger kosmetische Nebenwirkungen als CsA. | 2B |
| Mycophenolatmofetil (MMF) (off-label) | 1200 mg/m²/d in 2 ED | Ziel-MPA-AUC > 50 mg*h/l. Keine Nephrotoxizität. | 1B |
| Levamisol (off-label) | 2 - 2,5 mg/kg jeden 2. Tag | Wirksam v.a. bei FRNS (weniger bei SDNS). Blutbildkontrollen nötig. | 1B |
| Cyclophosphamid | 2 - 3 mg/kg/d für 8-12 Wochen | Reservemittel. Max. Kumulativdosis 168 mg/kg beachten (Gonadentoxizität!). | 2C |
| Rituximab (off-label) | 375 mg/m² i.v. als Einmaldosis | Nur bei komplizierten Verläufen oder schweren Nebenwirkungen anderer Mittel. | 1B |
Supportive Therapie und Komplikationen
Ödemmanagement
- Kochsalz- und Flüssigkeitsreduktion.
- Diuretika (Furosemid 1-5 mg/kg/d) nur bei stärkeren Ödemen und vorsichtig, um eine intravasale Volumendepletion zu vermeiden.
- Albumininfusionen (0,5-1 g/kg) nur in Ausnahmefällen (z.B. nephrotische Krise) in Kombination mit Furosemid.
Thromboembolien
Das Risiko ist auf 2-5 % erhöht (Verlust von Antithrombin III, Hypovolämie, Thrombozytose). Eine generelle medikamentöse Prophylaxe wird nicht empfohlen, ist aber bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren (ZVK, Sepsis, bekannte Thrombophilie) individuell mit niedermolekularem Heparin zu erwägen.
Infektionen
Patienten haben ein hohes Risiko für bakterielle Infektionen (v.a. Pneumokokken).
- Impfungen: Pneumokokken (PCV13 gefolgt von PPSV23) und jährliche Influenza-Impfung sind dringend empfohlen.
- Lebendimpfungen (z.B. Varizellen) sind unter immunsuppressiver Therapie in der Regel kontraindiziert, können aber unter streng definierten immunologischen Voraussetzungen erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Kindern im typischen Alter (1-10 Jahre) initial auf eine Nierenbiopsie. Achten Sie stattdessen auf einen konsequenten Impfschutz (Pneumokokken, Influenza), da Infektionen häufige Trigger für Rezidive sind.