Altersbedingte Makuladegeneration (AMD): Diagnostik
Hintergrund
Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine schmerzlose Erkrankung, die zu einer allmählichen, manchmal auch raschen Verschlechterung des zentralen Sehens führt. Sie ist die häufigste Ursache für Sehbehinderungen in der westlichen Welt.
Die NICE-Leitlinie NG82 bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Klassifikation, Diagnostik und Behandlung der AMD bei Erwachsenen. Ziel ist es, die Geschwindigkeit von Diagnose und Therapiebeginn zu verbessern, um einen irreversiblen Sehverlust zu verhindern.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer AMD zählen laut Leitlinie ein höheres Lebensalter, eine positive Familienanamnese, Rauchen sowie arterielle Hypertonie. Auch ein BMI über 30 kg/m² und eine vitaminarme, fettreiche Ernährung werden als Risikofaktoren genannt.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung von Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration (AMD):
Klassifikation der AMD
Es wird empfohlen, die AMD in verschiedene Stadien einzuteilen. Der Begriff "trockene AMD" sollte laut Leitlinie nicht für eine inaktive späte feuchte AMD verwendet werden.
| Klassifikation | Definition / Merkmale |
|---|---|
| Normale Augen | Keine AMD-Zeichen, nur kleine Drusen (< 63 µm) |
| Frühe AMD | Mittlere bis große Drusen, Pigmentanomalien, unterschiedliches Progressionsrisiko |
| Späte AMD (unbestimmt) | RPE-Degeneration mit sub-/intraretinaler Flüssigkeit ohne Neovaskularisation |
| Späte AMD (feucht, aktiv) | Klassische oder okkulte choroidale Neovaskularisation (CNV), RAP, PCV |
| Späte AMD (trocken) | Geografische Atrophie ohne neovaskuläre AMD, signifikanter Sehverlust |
| Späte AMD (feucht, inaktiv) | Fibröse Narbe, Atrophie, zystische Degeneration ohne Ansprechen auf Therapie |
Diagnostik und Überweisung
Bei Patienten mit Sehstörungen (einschließlich Mikropsie und Metamorphopsie) wird eine Fundusuntersuchung als Teil der Augenuntersuchung empfohlen.
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Frühe und späte trockene AMD: Die Diagnose sollte mittels Spaltlampen-Biomikroskopie des Fundus gestellt werden. Asymptomatische Patienten mit früher AMD sollen nicht an Augenkliniken überwiesen werden.
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Späte feuchte AMD (aktiv): Bei Verdacht wird eine dringende Überweisung an ein Makulazentrum innerhalb eines Arbeitstages empfohlen. Zur Diagnostik soll eine optische Kohärenztomografie (OCT) angeboten werden.
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Eine Fluoreszenzangiografie (FFA) wird nur empfohlen, wenn die OCT eine neovaskuläre Erkrankung nicht sicher ausschließen kann.
Pharmakologische Therapie
Für Augen mit bestätigter später feuchter AMD (aktiv) wird eine Behandlung so schnell wie möglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Überweisung, empfohlen.
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Als Standardtherapie wird die intravitreale Gabe von Anti-VEGF-Präparaten (wie Ranibizumab oder Aflibercept) empfohlen.
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Zwischen den verschiedenen Anti-VEGF-Medikamenten wurden laut Leitlinie keine klinisch signifikanten Unterschiede in Wirksamkeit und Sicherheit festgestellt.
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Pegaptanib wird für die Behandlung der feuchten AMD nicht empfohlen.
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Eine photodynamische Therapie wird weder als Monotherapie noch als Erstlinien-Zusatztherapie zu Anti-VEGF empfohlen.
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Intravitreale Kortikosteroide werden als Zusatztherapie zu Anti-VEGF nicht empfohlen.
Monitoring und Nachsorge
Die Leitlinie rät davon ab, Patienten mit früher oder später trockener AMD routinemäßig in Augenkliniken zu überwachen. Stattdessen wird diesen Patienten ein Selbstmonitoring empfohlen.
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Patienten sollen sich bei neuen Symptomen wie verschwommenen Flecken, verzerrten Linien oder verkleinert erscheinenden Objekten umgehend melden.
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Bei später feuchter AMD (aktiv) wird ein kontinuierliches Monitoring beider Augen mittels OCT empfohlen.
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Ein Abbruch der Anti-VEGF-Therapie sollte erwogen werden, wenn das Auge trotz Behandlung einen schweren, fortschreitenden Sehverlust erleidet oder in ein inaktives Stadium ohne Aussicht auf Besserung übergeht.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende Verfahren, die bei bestimmten AMD-Formen nicht angewendet werden sollen:
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Thermische Lasertherapie: Wird zur Behandlung von Drusen bei früher AMD nicht empfohlen.
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Photodynamische Therapie: Sollte bei später feuchter AMD (aktiv) nicht als Monotherapie oder als Erstlinien-Zusatztherapie zu Anti-VEGF eingesetzt werden.
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Intravitreale Kortikosteroide: Werden als Zusatztherapie zu Anti-VEGF bei später feuchter AMD (aktiv) nicht empfohlen.
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Pegaptanib: Wird für die Behandlung der feuchten AMD nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist es ein häufiger Fehler, eine inaktive späte feuchte AMD als "trockene AMD" zu bezeichnen. Es wird betont, dass diese Begrifflichkeiten strikt getrennt werden sollten, da sich aus der korrekten Klassifikation unterschiedliche Überwachungs- und Therapiepfade ergeben. Zudem wird hervorgehoben, dass bei Verdacht auf eine aktive feuchte AMD eine dringende Überweisung innerhalb eines Arbeitstages erfolgen sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei Verdacht auf eine späte feuchte AMD (aktiv) eine dringende Überweisung an ein Makulazentrum. Diese sollte in der Regel innerhalb eines Arbeitstages erfolgen, erfordert jedoch keine Notfallüberweisung.
Gemäß der Leitlinie sollte bei Verdacht auf eine späte feuchte AMD primär eine optische Kohärenztomografie (OCT) durchgeführt werden. Eine Fluoreszenzangiografie (FFA) wird nur dann empfohlen, wenn die OCT eine Neovaskularisation nicht sicher ausschließen kann.
Laut Leitlinie gibt es keine klinisch signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit zwischen den verschiedenen Anti-VEGF-Präparaten (Aflibercept, Bevacizumab und Ranibizumab). Es wird empfohlen, die Therapieentscheidung auch von den Kosten für Beschaffung und Verabreichung abhängig zu machen.
Die Leitlinie rät davon ab, Patienten mit früher oder später trockener AMD routinemäßig in Augenkliniken zu überwachen. Stattdessen wird empfohlen, die Patienten zur Selbstkontrolle anzuleiten und regelmäßige Sehtests beim niedergelassenen Optiker oder Augenarzt durchzuführen.
Ein Therapieabbruch sollte laut Leitlinie erwogen werden, wenn es trotz Behandlung zu einem schweren, fortschreitenden Sehverlust kommt. Ebenso wird ein Abbruch empfohlen, wenn die Erkrankung in ein inaktives Stadium übergeht und keine Aussicht auf eine funktionelle Besserung besteht.
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Quelle: NICE Guideline on Age-Related Macular Degeneration (NICE, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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