Akutes Koronarsyndrom (NSTE-ACS): Therapie & Diagnostik
Hintergrund
Angeborene Herzfehler erfordern in der Regel eine lebenslange medizinische Betreuung. Da betroffene Personen zunehmend ein fortgeschrittenes Alter erreichen, hat sich international der Begriff "Adult Congenital Heart Disease" (ACHD) etabliert, was im Deutschen den Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler (EMAH) entspricht.
Die vorliegende Zusammenfassung basiert auf dem Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zur ESC-Leitlinie von 2020. Da für diese Indikation kaum randomisierte Studien vorliegen, beruhen die Empfehlungen überwiegend auf Beobachtungsstudien, Registern und Expertenkonsens (Evidenzgrad C).
Eine zentrale Neuerung ist die strukturierte Klassifikation der Erkrankungskomplexität. Zudem wird die Notwendigkeit einer spezialisierten, lebenslangen Betreuung in zertifizierten EMAH-Zentren stark betont, um interventionsbedürftige Probleme rechtzeitig zu erkennen.
Klinischer Kontext
Das akute Koronarsyndrom ohne persistierende ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS) stellt die häufigste Manifestationsform des akuten Koronarsyndroms dar. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter signifikant an, wobei Männer häufiger und im Durchschnitt früher erkranken als Frauen.
Pathophysiologisch liegt dem NSTE-ACS meist eine Ruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque zugrunde. Dies führt zu einer partiellen oder intermittierenden Okklusion des betroffenen Koronargefäßes durch einen plättchenreichen Thrombus, was eine myokardiale Ischämie ohne vollständigen transmuralen Infarkt auslöst.
Für behandelnde Ärzte ist das NSTE-ACS von hoher klinischer Relevanz, da es mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität einhergeht. Eine rasche Risikostratifizierung ist essenziell, um Hochrisikopatienten frühzeitig einer invasiven Diagnostik und Therapie zuzuführen und irreversible Myokardschäden zu minimieren.
Die Diagnostik stützt sich primär auf die klinische Präsentation mit typischer Angina pectoris, das 12-Kanal-EKG ohne persistierende ST-Hebungen sowie die serielle Bestimmung kardialer Biomarker. Hochsensitive Troponin-Assays spielen hierbei eine zentrale Rolle, um einen Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) von einer instabilen Angina pectoris abzugrenzen.
Wissenswertes
Der Hauptunterschied liegt im Nachweis einer myokardialen Nekrose. Beim NSTEMI lassen sich erhöhte kardiale Biomarker, insbesondere hochsensitives Troponin, im Blut nachweisen, während diese bei der instabilen Angina pectoris im Normbereich bleiben.
Typische EKG-Veränderungen bei einem NSTE-ACS umfassen ST-Strecken-Senkungen, transiente ST-Hebungen oder T-Wellen-Inversionen. Ein unauffälliges EKG schließt ein NSTE-ACS jedoch nicht aus, weshalb die Labordiagnostik entscheidend bleibt.
Der 0/1h-Algorithmus nutzt hochsensitive Troponin-Assays zur raschen Triage von Patienten mit Verdacht auf NSTE-ACS. Basierend auf dem Ausgangswert und der absoluten Veränderung nach einer Stunde können Patienten frühzeitig als Rule-out oder Rule-in klassifiziert werden.
Die Standarddauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) nach einem NSTE-ACS beträgt in der Regel zwölf Monate. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann diese Dauer verkürzt, bei hohem ischämischen Risiko und guter Blutungstoleranz auch verlängert werden.
Der GRACE-Score ist ein validiertes Instrument zur Risikostratifizierung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Er berücksichtigt Parameter wie Alter, Herzfrequenz, Blutdruck, Nierenfunktion und Troponinwerte, um die Mortalität im Krankenhaus und nach sechs Monaten abzuschätzen.
Der optimale Zeitpunkt für eine invasive Diagnostik richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil des Patienten. Bei sehr hohem Risiko erfolgt sie sofort, bei hohem Risiko zeitnah innerhalb von 24 Stunden, während bei niedrigem Risiko zunächst eine nicht-invasive Ischämiediagnostik erwogen werden kann.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Anhaltende atriale Arrhythmien bei Personen mit Fontan-Kreislauf sind als medizinischer Notfall zu betrachten, der eine umgehende elektrische Kardioversion erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Ein Verschluss wird nicht empfohlen, wenn eine Eisenmenger-Physiologie vorliegt oder bei Vorhofseptumdefekten ein Pulmonalgefäßwiderstand von ≥ 5 Wood-Einheiten besteht, der sich therapeutisch nicht senken lässt. Auch bei Untersättigung unter Belastung trotz normaler Ruhesättigung ist der Eingriff kontraindiziert.
Die Echokardiographie ist die bildgebende Methode der ersten Wahl. Ergänzend wird häufig eine kardiale MRT eingesetzt, insbesondere zur Beurteilung des rechten Ventrikels und des rechtsventrikulären Ausflusstrakts.
Eine primärprophylaktische ICD-Implantation sollte bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren erwogen werden. Dazu zählen unter anderem eine linksventrikuläre Dysfunktion, symptomatische ventrikuläre Tachykardien oder eine QRS-Dauer von ≥ 180 ms.
Eine schwere Obstruktion ist unabhängig von ihrer genauen Lokalisation durch einen mittleren Gradienten von ≥ 40 mmHg definiert. Dies wurde an die Kriterien der erworbenen valvulären Aortenstenose angeglichen.
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Quelle: Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten ohne persistierende ST-Strecken-Hebung (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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