Akutes Koronarsyndrom (ACS): hs-Troponin und Therapie
Hintergrund
Die australische Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom (ACS) von 2025, herausgegeben von der National Heart Foundation of Australia und der CSANZ, bietet strukturierte Pfade für die klinische Praxis. Sie fokussiert sich auf die schnelle Risikostratifizierung und Triage in der Notfallmedizin.
Ein zentraler Bestandteil ist die Interpretation von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn). Die Leitlinie differenziert dabei zwischen Myokardinfarkten mit und ohne akuten Koronarverschluss sowie akuten und chronischen Myokardschädigungen.
Zudem werden klare Zeitvorgaben für die Reperfusionstherapie beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) definiert. Auch die komplexe antithrombotische Therapie bei gleichzeitiger Indikation für eine orale Antikoagulation wird detailliert adressiert.
Empfehlungen
Diagnostik und Risikostratifizierung
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf ein ACS zunächst ein 12-Kanal-EKG empfohlen. Personen mit EKG-Zeichen eines akuten Koronarverschlusses oder Hochrisiko-EKG-Befunden sollen umgehend einer Reperfusionstherapie zugeführt werden.
Für die weitere Abklärung wird die Nutzung klinischer Entscheidungspfade (Clinical Decision Pathways) empfohlen. Diese basieren auf klinischen Risikoscores oder seriellen hs-Troponin-Messungen.
Interpretation von hs-Troponin
Die Leitlinie unterscheidet bei erhöhten Troponinwerten (über der geschlechtsspezifischen 99. Perzentile) verschiedene Ursachen:
-
Myokardinfarkt mit akutem Koronarverschluss (z. B. Plaquenruptur, Spontane Koronararteriendissektion [SCAD], Embolie)
-
Myokardinfarkt durch Sauerstoff-Missverhältnis ohne akuten Verschluss
-
Akute Myokardschädigung (z. B. akute Herzinsuffizienz, Myokarditis)
-
Chronische Myokardschädigung (z. B. strukturelle Herzerkrankung, chronische Nierenerkrankung)
Der High-STEACS-Algorithmus stratifiziert das Risiko basierend auf den initialen hs-Troponin-Werten (0-Stunden-Wert):
| Risiko | hs-cTnI (ng/L) | hs-cTnT (ng/L) | Weiteres Vorgehen |
|---|---|---|---|
| Niedrig | < 5 | < 6 | Entlassung (bei Symptombeginn ≥ 2 Stunden) |
| Intermediär | 5 bis ≤ 99. Perzentile | 6 bis ≤ 99. Perzentile | Retest nach 3 Stunden |
| Hoch | > 99. Perzentile | > 99. Perzentile | Zusätzliche Evaluation und Tests |
Reperfusionstherapie (innerhalb von 12 Stunden)
Bei einer STEMI-Diagnose definiert die Leitlinie strikte Zeitfenster für die Reperfusion. Bei kardiogenem Schock wird ein sofortiger Transfer in ein PCI-Zentrum empfohlen.
Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) wird als Strategie empfohlen, wenn diese innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt (FMC) durchgeführt werden kann. Dabei wird eine FMC-to-Wire-Zeit von unter 90 Minuten (bzw. unter 60 Minuten bei sofortigem Transfer) angestrebt.
Kann eine PCI nicht innerhalb von 120 Minuten erfolgen, wird eine sofortige Fibrinolyse empfohlen. Hierbei gilt eine Zielzeit von maximal 30 Minuten (FMC-to-Needle).
Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
Für Personen mit ACS, die langfristig ein direktes orales Antikoagulans (DOAC) benötigen, empfiehlt die Leitlinie eine angepasste Kombinationstherapie. Bei einer Triple-Therapie wird die begleitende Gabe eines Protonenpumpeninhibitors empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt folgende antithrombotische Stufenschemata (DAPT = Aspirin + Clopidogrel; SAPT = Clopidogrel):
| Zeitraum nach ACS | Standardstrategie | Strategie bei hohem ischämischem Risiko |
|---|---|---|
| Bis zu 1 Woche | DOAC + DAPT | DOAC + DAPT |
| Bis zu 1 Monat | DOAC + SAPT | DOAC + DAPT |
| Bis zu 12 Monate | DOAC + SAPT | DOAC + SAPT |
| Ab 12 Monaten | DOAC allein | DOAC allein |
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass bei Personen, die eine Triple-Therapie aus einem direkten oralen Antikoagulans (DOAC) und einer dualen Plättchenhemmung erhalten, stets ein Protonenpumpeninhibitor verabreicht werden sollte. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei einem kardiogenen Schock ein sofortiger Transfer in ein PCI-Zentrum angestrebt werden soll, unabhängig von den regulären Zeitfenstern der Fibrinolyse.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine primäre PCI, wenn diese innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt durchgeführt werden kann. Dabei wird eine Zeit bis zur Drahtpassage von unter 90 Minuten angestrebt.
Eine sofortige Fibrinolyse wird laut Leitlinie empfohlen, wenn eine PCI nicht innerhalb des Zeitfensters von 120 Minuten realisierbar ist. Die Therapie sollte innerhalb von 30 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt gestartet werden.
Als Standardstrategie empfiehlt die Leitlinie eine Triple-Therapie (DOAC plus duale Plättchenhemmung) für maximal eine Woche. Bei Personen mit hohem ischämischem Risiko kann diese Phase auf bis zu einen Monat verlängert werden.
Für die duale Plättchenhemmung (DAPT) in Kombination mit einem DOAC wird eine Mischung aus Aspirin und Clopidogrel empfohlen. In der Phase der einfachen Plättchenhemmung (SAPT) wird Clopidogrel bevorzugt.
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Quelle: Australian ACS Guideline 2025 — Quick Reference Guide (National Heart Foundation of Australia / CSANZ, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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Australian Clinical Guideline for Diagnosing and Managing Acute Coronary Syndromes 2025
Australian ACS Guideline 2025 — Summary of Recommendations
SIGN 148: Acute Coronary Syndrome
StatPearls: Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
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