Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die schottische SIGN-Leitlinie 148 befasst sich mit der Akutversorgung des akuten Koronarsyndroms (ACS). Der abgedeckte Zeitraum erstreckt sich von den ersten 12 Stunden nach Symptombeginn bis zur Krankenhausentlassung.
Das ACS umfasst ein klinisches Spektrum von der instabilen Angina pectoris bis zum transmuralen Myokardinfarkt. Eine schnelle und präzise Diagnostik ist entscheidend, da viele lebensrettende Interventionen stark zeitabhängig sind.
Die Leitlinie fokussiert sich auf die initiale medikamentöse Therapie, Reperfusionsstrategien und die Risikostratifizierung. Langzeittherapien werden nur insoweit behandelt, als sie bereits während des initialen Krankenhausaufenthalts eingeleitet werden müssen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Bei klinischem Verdacht auf ein ACS wird eine sofortige Beurteilung sowie die Ableitung eines 12-Kanal-EKGs empfohlen. Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Myokardinfarkts sollte das kardiale Troponin bei Aufnahme und nach 12 Stunden bestimmt werden.
Alternativ kann laut Leitlinie ein hochsensitiver Troponin-Assay bei Aufnahme und nach drei Stunden genutzt werden, um einen Infarkt frühzeitig auszuschließen. Es wird zudem empfohlen, geschlechtsspezifische Grenzwerte für Troponin anzuwenden.
Zur Risikostratifizierung wird der Einsatz klinischer Scores, vorzugsweise des GRACE-Scores, empfohlen. Dies hilft bei der Identifikation von Personen, die von einer frühen invasiven Therapie profitieren.
Initiale medikamentöse Therapie
Bei Vorliegen von ischämischen EKG-Veränderungen oder erhöhten Troponinwerten wird eine sofortige duale Plättchenhemmung empfohlen (starke Empfehlung). Diese besteht primär aus:
-
Aspirin (300 mg Loading Dose)
-
Ticagrelor (180 mg Loading Dose)
-
Alternativ Prasugrel bei geplanter PCI oder Clopidogrel bei hohem Blutungsrisiko
Zusätzlich wird eine sofortige Antikoagulation mit Fondaparinux oder niedermolekularem Heparin (LMWH) empfohlen. Bei fehlenden Kontraindikationen sollte zudem eine frühzeitige intravenöse und orale Betablockade erwogen werden.
Reperfusionstherapie beim STEMI
Personen mit einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) sollten laut Leitlinie unverzüglich mittels primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) behandelt werden. Dabei wird die Implantation von intrakoronaren Stents empfohlen.
Kann eine primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten nach der EKG-Diagnose erfolgen, wird eine sofortige Thrombolyse empfohlen. Hierbei sollten fibrinspezifische Wirkstoffe eingesetzt werden.
Invasive Diagnostik beim NSTEMI
Für Personen mit einem Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTEMI), die ein mittleres oder hohes Risiko für frühe rezidivierende Ereignisse aufweisen, wird eine frühe Koronarangiographie und Revaskularisation empfohlen.
Als vaskulärer Zugangsweg für die PCI sollte laut Leitlinie die Arteria radialis bevorzugt werden. Dies senkt das Risiko für Blutungskomplikationen im Vergleich zum femoralen Zugang.
Langzeittherapie
Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wird die Einleitung einer langfristigen Sekundärprävention empfohlen. Diese umfasst standardmäßig:
-
Eine duale Plättchenhemmung für in der Regel sechs Monate
-
Eine dauerhafte Statintherapie
-
Einen ACE-Hemmer (oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker bei Unverträglichkeit)
-
Einen Betablocker
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die initiale und weiterführende Plättchenhemmung:
| Wirkstoff | Initialdosis (Loading Dose) | Erhaltungsdosis | Klinische Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 300 mg | 75 mg/Tag | Basistherapie für alle ACS-Fälle |
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg 2x/Tag | Bevorzugter P2Y12-Inhibitor in Kombination mit Aspirin |
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg/Tag | Alternative Option bei geplanter PCI |
| Clopidogrel | 300 mg | 75 mg/Tag | Einsatz, wenn das Blutungsrisiko den Nutzen von Ticagrelor/Prasugrel übersteigt |
Kontraindikationen
Die Leitlinie führt spezifische Kontraindikationen für die eingesetzten Therapien auf:
Thrombolyse
Absolute Kontraindikationen für eine Thrombolyse umfassen unter anderem:
-
Kürzliche Blutungen, Traumata oder Operationen
-
Ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten drei Monate
-
Aortendissektion oder bekannte strukturelle zerebrovaskuläre Läsionen
-
Frühere intrazerebrale Blutungen oder Blutungsneigung
P2Y12-Inhibitoren
-
Ticagrelor: Kontraindiziert bei aktiver Blutung oder stattgehabter intrakranialer Blutung.
-
Prasugrel: Kontraindiziert bei aktiver Blutung oder stattgehabtem Schlaganfall/TIA.
-
Clopidogrel: Kontraindiziert bei aktiver Blutung.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie rät explizit vom routinemäßigen Einsatz einer manuellen Thrombektomie während einer primären PCI ab, da große Studien keinen klinischen Nutzen belegen konnten. Ebenso wird betont, dass direkte orale Antikoagulanzien (wie Rivaroxaban, Apixaban oder Dabigatran) nicht zusätzlich zur dualen Plättchenhemmung verabreicht werden sollten, da sich das Risiko für schwere Blutungen signifikant erhöht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte der radiale Zugangsweg gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt werden. Dies begründet sich durch ein signifikant geringeres Risiko für schwere Blutungen und kardiovaskuläre Ereignisse.
Es wird standardmäßig eine Therapiedauer von sechs Monaten empfohlen. Je nach individuellem Blutungs- und Ischämierisiko kann diese Dauer laut Leitlinie verkürzt oder verlängert werden.
Die Leitlinie empfiehlt eine sofortige Thrombolyse, wenn eine primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten nach der EKG-Diagnose durchgeführt werden kann. Hierbei sollten fibrinspezifische Wirkstoffe als Bolus bevorzugt werden.
Zur Identifikation von Personen, die von einer frühen invasiven Diagnostik profitieren, wird der GRACE-Score empfohlen. Dieser weist laut Leitlinie die höchste Vorhersagekraft für das klinische Outcome auf.
Nein, die Leitlinie rät von einem routinemäßigen Einsatz ab. Sie sollten nur zum Zeitpunkt einer PCI bei hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder bei unzureichender Vorbehandlung mit dualer Plättchenhemmung erwogen werden.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: SIGN 148: Acute Coronary Syndrome (SIGN, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
Australian Clinical Guideline for Diagnosing and Managing Acute Coronary Syndromes 2025
Australian ACS Guideline 2025 — Abridged Version
StatPearls: Selecting a Treatment Modality in Acute Coronary Syndrome
Acute coronary syndromes
NG185: Acute coronary syndromes
ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien
AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.
Kostenloses Konto erstellen