Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst ein Spektrum von ischämischen Herzerkrankungen, darunter den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Es stellt eine der führenden Ursachen für Morbidität und Mortalität dar.
Die NICE-Leitlinie NG185 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die Akutversorgung und die langfristige Sekundärprävention. Ziel ist es, die Überlebensraten zu verbessern und das Risiko für weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu minimieren.
Ein besonderer Fokus liegt auf der schnellen Reperfusionstherapie, der optimalen Auswahl von Thrombozytenaggregationshemmern sowie der strukturierten Risikostratifizierung. Zudem wird die Bedeutung einer umfassenden kardiologischen Rehabilitation betont.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG185 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des akuten Koronarsyndroms:
Akutmanagement bei STEMI
Es wird empfohlen, bei einem STEMI schnellstmöglich eine Reperfusionstherapie durchzuführen. Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) gilt als bevorzugte Strategie, sofern sie innerhalb von 120 Minuten nach dem Zeitpunkt erfolgen kann, an dem eine Fibrinolyse möglich gewesen wäre.
Für die duale Plättchenhemmung (DAPT) bei primärer PCI wird Prasugrel in Kombination mit Aspirin empfohlen. Bei Personen, die bereits orale Antikoagulanzien einnehmen, sollte laut Leitlinie stattdessen Clopidogrel verwendet werden.
Bei Mehrgefäßerkrankungen ohne kardiogenen Schock wird eine vollständige Revaskularisation empfohlen. Diese sollte idealerweise während desselben Krankenhausaufenthalts erfolgen.
Akutmanagement bei NSTEMI und instabiler Angina
Als Antithrombin-Therapie sollte Fondaparinux eingesetzt werden, es sei denn, es ist eine sofortige Koronarangiographie geplant. Die Leitlinie empfiehlt eine formale Risikobewertung mittels eines etablierten Scores (z. B. GRACE), um die 6-Monats-Mortalität vorherzusagen.
Die vorhergesagte 6-Monats-Mortalität wird zur Risikostratifizierung wie folgt kategorisiert:
| Vorhergesagte 6-Monats-Mortalität | Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse |
|---|---|
| 1,5 % oder darunter | Niedrigstes Risiko |
| > 1,5 % bis 3,0 % | Niedriges Risiko |
| > 3,0 % bis 6,0 % | Mittleres Risiko |
| > 6,0 % bis 9,0 % | Hohes Risiko |
| Über 9,0 % | Höchstes Risiko |
Bei klinischer Instabilität wird eine sofortige Koronarangiographie empfohlen. Bei einem mittleren oder hohen Risiko (Mortalität über 3,0 %) sollte die Angiographie innerhalb von 72 Stunden in Betracht gezogen werden.
Die Leitlinie stellt die Vor- und Nachteile einer frühen invasiven Strategie gegenüber einem konservativen Management wie folgt dar:
| Faktor | Frühe invasive Strategie (Angiographie < 72h) | Konservatives Management |
|---|---|---|
| Vorteile | Reduzierte Mortalität und weniger Re-Infarkte nach 6-24 Monaten | Vermeidung unmittelbarer prozeduraler Risiken |
| Risiken | Erhöhtes Risiko für prozedurale Infarkte und Blutungen | Erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte nach 6 Monaten |
Sekundärprävention und Langzeittherapie
Zur Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt wird eine Kombinationstherapie empfohlen. Diese umfasst einen ACE-Hemmer, eine duale Plättchenhemmung (für bis zu 12 Monate), einen Betablocker und ein Statin.
Betablocker sollten bei Personen mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion auf unbestimmte Zeit fortgeführt werden. Bei normaler Pumpfunktion sollte nach 12 Monaten individuell evaluiert werden, ob die Therapie fortgesetzt wird.
Zusätzlich wird allen Personen eine kardiologische Rehabilitation mit einem Trainingsprogramm empfohlen. Begleitend wird zu einer mediterranen Ernährung und regelmäßiger körperlicher Aktivität geraten.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierung für die initiale Akuttherapie:
| Medikament | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Aspirin | 300 mg (Einmaldosis) | Initiale Aufsättigung bei STEMI, NSTEMI und instabiler Angina |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Eine routinemäßige Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren oder Fibrinolytika vor Ankunft im Herzkatheterlabor wird bei geplantem primärem PCI nicht empfohlen.
-
Eine duale Plättchenhemmung sollte nicht verabreicht werden, bevor die Diagnose einer instabilen Angina oder eines NSTEMI gesichert ist.
-
Die Kombination aus ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) wird nach einem Myokardinfarkt nicht routinemäßig empfohlen.
-
Kalziumkanalblocker und Nicorandil sollen nicht routinemäßig zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos nach einem Myokardinfarkt eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, Personen mit unklarem Brustschmerz vor der definitiven Diagnosestellung eines NSTEMI oder einer instabilen Angina pectoris mit einer dualen Plättchenhemmung zu behandeln. Es wird betont, dass diese Praxis zu vermeidbaren Blutungskomplikationen führen kann, wenn die Beschwerden nicht auf ein akutes Koronarsyndrom zurückzuführen sind. Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei Personen über 75 Jahren das Blutungsrisiko unter Prasugrel besonders sorgfältig gegen den klinischen Nutzen abgewogen werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird Prasugrel in Kombination mit Aspirin für Personen empfohlen, die sich einer primären PCI unterziehen. Wenn bereits eine orale Antikoagulation eingenommen wird, sollte stattdessen Clopidogrel verwendet werden.
Bei klinisch instabilen Personen wird eine sofortige Angiographie empfohlen. Liegt ein mittleres oder hohes Risiko vor (Mortalität über 3,0 %), sollte die Untersuchung gemäß Leitlinie innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme stattfinden.
Bei Personen mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion wird eine dauerhafte Einnahme empfohlen. Bei normaler Pumpfunktion sollte nach 12 Monaten individuell evaluiert werden, ob die Therapie fortgesetzt wird.
Die Leitlinie empfiehlt Fondaparinux für Personen ohne hohes Blutungsrisiko. Ist jedoch eine sofortige Koronarangiographie geplant, sollte stattdessen unfraktioniertes Heparin verwendet werden.
Es wird nicht empfohlen, Omega-3-Kapseln zur Prävention eines weiteren Myokardinfarkts einzunehmen. Die Leitlinie rät stattdessen zu einer ausgewogenen mediterranen Ernährung.
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Quelle: NG185: Acute coronary syndromes (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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