Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst ein Spektrum von lebensbedrohlichen Herzerkrankungen, darunter den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI). Eine schnelle und zielgerichtete Diagnostik ist entscheidend für das Überleben und die Prognose der Betroffenen.
Die australische Leitlinie zum akuten Koronarsyndrom aus dem Jahr 2025, herausgegeben von der National Heart Foundation of Australia und der CSANZ, bietet ein umfassendes Update zur klinischen Praxis. Sie deckt den gesamten Behandlungspfad von der prähospitalen Phase bis zur Langzeitprävention ab.
Ein besonderer Fokus liegt auf der raschen Risikostratifizierung mittels hochsensitiver Troponin-Assays und der zeitgerechten Reperfusionstherapie. Zudem werden detaillierte Vorgaben zur dualen Plättchenhemmung und zur lipidsenkenden Therapie gemacht.
Empfehlungen
Die australische ACS-Leitlinie 2025 formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:
Initiale Diagnostik und Akuttherapie
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wird die Ableitung und Befundung eines EKG innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt empfohlen (Konsens). Zur weiteren Evaluation soll ein hochsensitiver kardialer Troponin-Test (hs-cTn) mit geschlechtsspezifischen Grenzwerten herangezogen werden (starke Empfehlung).
Für die initiale medikamentöse Therapie empfiehlt die Leitlinie die Gabe von 300 mg Aspirin (oral, zerkaut oder aufgelöst), sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Eine Sauerstofftherapie ist nur bei einer Sauerstoffsättigung (SpO2) von unter 90 % indiziert, wobei ein Zielwert von maximal 96 % angestrebt werden sollte.
Reperfusionstherapie beim STEMI
Für Personen mit einem STEMI innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn wird eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) als bevorzugte Strategie empfohlen. Ein radialer Zugang ist dabei dem femoralen Zugang vorzuziehen (starke Empfehlung).
Die Leitlinie definiert folgende Zeitfenster für die Reperfusion:
| Reperfusionsstrategie | Zeitfenster | Indikation / Bedingung |
|---|---|---|
| Primäre PCI | < 120 Minuten | Bevorzugte Strategie nach erstem medizinischem Kontakt |
| Fibrinolyse | < 30 Minuten | Wenn primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten möglich ist |
| Primäre PCI (verzögert) | > 12 Stunden | Bei anhaltender Ischämie, hämodynamischer Instabilität oder Arrhythmien |
Management des NSTEACS
Zur Risikostratifizierung bei einem NSTEACS sollte der GRACE-Score verwendet werden, um die kurz- und langfristige kardiovaskuläre Prognose abzuschätzen. Bei Personen mit hohem oder sehr hohem Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse wird eine routinemäßige invasive Koronarangiographie empfohlen.
Die zeitliche Dringlichkeit der invasiven Diagnostik richtet sich nach dem Risikoprofil:
-
Bei sehr hohen Risikokriterien wird eine sofortige invasive Strategie innerhalb von 2 Stunden empfohlen.
-
Bei hohen Risikokriterien sollte eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden erwogen werden.
Post-ACS Pharmakotherapie und Sekundärprävention
Die Dauer der dualen Plättchenhemmung (DAPT) nach Entlassung richtet sich nach dem individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko. Nach Abschluss der DAPT wird eine langfristige Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor gegenüber Aspirin bevorzugt (starke Empfehlung).
Die Leitlinie empfiehlt folgende DAPT-Strategien:
| Risikoprofil | DAPT-Dauer | Empfohlene Folgetherapie |
|---|---|---|
| Hohes Ischämie- / niedriges Blutungsrisiko | 6–12 Monate | Langzeit-P2Y12-Inhibitor (Erwägung von DAPT >12 Monate möglich) |
| Niedriges Ischämie- / hohes Blutungsrisiko | 1–3 Monate | Single Antiplatelet Therapy (SAPT) |
| Indikation für orale Antikoagulation (OAK) | 1–4 Wochen (mit OAK) | OAK + SAPT bis 6-12 Monate, danach OAK-Monotherapie |
Zusätzlich wird eine intensivierte lipidsenkende Therapie mit Statinen empfohlen. Das primäre Ziel ist ein LDL-Cholesterinwert von < 1,4 mmol/L sowie eine Reduktion um mindestens 50 % vom Ausgangswert. Bei unzureichender Senkung sollte eine Eskalation mit Ezetimib und anschließend PCSK9-Inhibitoren erfolgen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen für die medikamentöse Therapie im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms:
| Medikament | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aspirin | 300 mg (oral, zerkaut oder gelöst) | Initiale Akuttherapie bei Verdacht auf oder bestätigtem ACS |
| Tenecteplase | Halbe Standarddosis | Fibrinolyse bei Personen ≥ 70 Jahre im Rahmen einer pharmako-invasiven Strategie |
| Colchicin | 0,5 mg (täglich) | Langzeittherapie zur Sekundärprävention nach Entlassung (sofern toleriert) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert explizite Warnhinweise und rät von bestimmten Routinemaßnahmen ab:
-
Eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei einer Sauerstoffsättigung von ≥ 90 % wird nicht empfohlen.
-
Bei einer primären PCI soll keine routinemäßige Thrombusaspiration aus dem infarktbezogenen Gefäß erfolgen.
-
Der routinemäßige Einsatz von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren bei einer primären PCI oder einer invasiven NSTEACS-Strategie wird nicht empfohlen.
-
Bei einem kardiogenen Schock wird von der routinemäßigen Einlage einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) oder einer venoarteriellen ECMO abgeraten.
-
Der Einsatz von Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) wird bei ACS nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Leitlinie ist der restriktive Umgang mit Sauerstoff in der Akutphase. Es wird ausdrücklich davor gewarnt, bei einem akuten Koronarsyndrom routinemäßig Sauerstoff zu verabreichen, sofern die Sättigung bei 90 % oder höher liegt, da eine Hyperoxie vermieden werden soll.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird sowohl bei der primären PCI im Rahmen eines STEMI als auch bei der invasiven Diagnostik eines NSTEACS der radiale Zugang gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Die Leitlinie empfiehlt eine DAPT-Dauer von 6 bis 12 Monaten bei einem hohen Ischämie- und niedrigem Blutungsrisiko. Bei einem hohen Blutungsrisiko sollte die DAPT bereits nach 1 bis 3 Monaten beendet werden.
Es wird ein initialer LDL-Cholesterin-Zielwert von unter 1,4 mmol/L empfohlen. Zudem fordert die Leitlinie eine Reduktion des LDL-Wertes um mindestens 50 % im Vergleich zum Ausgangswert.
Bei einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion werden Betablocker empfohlen. Bei einer erhaltenen Pumpfunktion nach erfolgreicher Revaskularisation und optimaler medikamentöser Einstellung kann laut Leitlinie ein Absetzen der Betablocker erwogen werden.
Eine Fibrinolyse wird empfohlen, wenn eine primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt durchgeführt werden kann. Sie sollte in diesem Fall innerhalb von 30 Minuten verabreicht werden.
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Quelle: Australian ACS Guideline 2025 — Summary of Recommendations (National Heart Foundation of Australia / CSANZ, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
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SIGN 148: Acute Coronary Syndrome
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