Akute Pyelonephritis: Diagnostik und Antibiotikawahl

Hintergrund

Die akute Pyelonephritis ist eine bakterielle Infektion einer oder beider Nieren. Sie wird meist durch aufsteigende Bakterien aus der Blase verursacht, wobei gramnegative Erreger wie Escherichia coli am häufigsten für unkomplizierte Infektionen verantwortlich sind.

Die NICE-Leitlinie NG111 bietet eine strukturierte Strategie für die antimikrobielle Verschreibung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ohne liegenden Katheter. Das Hauptziel der Empfehlungen ist die Optimierung des Antibiotikaeinsatzes sowie die Reduzierung von Resistenzen.

Komplikationen der Erkrankung umfassen eine eingeschränkte Nierenfunktion, Sepsis sowie Frühgeburten bei Schwangeren. Daher wird eine rasche, gezielte und an lokale Resistenzmuster angepasste Therapie empfohlen.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie NG111 formuliert folgende Kernempfehlungen:

Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt bei Personen ab 16 Jahren die Gewinnung einer Mittelstrahlurinprobe vor Beginn der Antibiotikatherapie. Diese sollte zur Kultur und Empfindlichkeitsprüfung eingesendet werden.

Bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren wird ebenfalls eine Urinprobe vor Therapiebeginn empfohlen. Die Diagnostik sollte hierbei den spezifischen pädiatrischen Vorgaben folgen.

Therapieprinzipien

Laut Leitlinie wird eine sofortige Antibiotikatherapie empfohlen. Bei der Auswahl sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:

• Schweregrad der Symptome

• Risiko für Komplikationen (z. B. bei strukturellen Anomalien oder Immunsuppression)

• Vorherige Urinkulturen und Antibiotikaeinnahmen

Sobald die Ergebnisse der Urinkultur vorliegen, wird eine Überprüfung der Therapie empfohlen. Bei Resistenzen sollte das Antibiotikum gewechselt werden, wobei Schmalspektrum-Antibiotika zu bevorzugen sind.

Unterstützende Maßnahmen

Zur Schmerzbehandlung wird Paracetamol empfohlen. Bei Personen über 12 Jahren kann laut Leitlinie eventuell ein niedrig dosiertes schwaches Opioid wie Codein ergänzt werden.

Zudem wird eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Vermeidung einer Dehydratation angeraten.

Überweisung und stationäre Aufnahme

Eine Überweisung ins Krankenhaus wird dringend empfohlen, wenn Symptome auf eine schwerere Erkrankung wie eine Sepsis hindeuten.

Eine fachärztliche Beratung oder Überweisung sollte laut Leitlinie erwogen werden bei:

• Deutlicher Dehydratation oder Unfähigkeit, orale Medikamente einzunehmen

• Schwangerschaft

• Erhöhtem Komplikationsrisiko (z. B. Diabetes mellitus oder Immunsuppression)

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt primär orale Antibiotika, sofern der klinische Zustand dies zulässt. Intravenöse Therapien sollten nach 48 Stunden überprüft und nach Möglichkeit auf eine orale Gabe umgestellt werden.

Erwachsene ab 16 Jahren (nicht schwanger)

Wirkstoff	Route	Dosierung	Therapiedauer	Bemerkung
Cefalexin	Oral	500 mg 2-3x täglich (bis 1-1,5 g 3-4x bei schwerer Infektion)	7-10 Tage	Mittel der ersten Wahl
Co-Amoxiclav	Oral	500/125 mg 3x täglich	7-10 Tage	Nur nach Antibiogramm
Trimethoprim	Oral	200 mg 2x täglich	14 Tage	Nur nach Antibiogramm
Ciprofloxacin	Oral	500 mg 2x täglich	7 Tage	Nur wenn andere ungeeignet
Cefuroxim	Intravenös	750 mg bis 1,5 g 3-4x täglich	-	Mittel der ersten Wahl
Ceftriaxon	Intravenös	1 g bis 2 g 1x täglich	-	Mittel der ersten Wahl

Schwangere ab 12 Jahren

Wirkstoff	Route	Dosierung	Therapiedauer	Bemerkung
Cefalexin	Oral	500 mg 2-3x täglich	7-10 Tage	Mittel der ersten Wahl
Cefuroxim	Intravenös	750 mg bis 1,5 g 3-4x täglich	-	Nach 48h auf oral prüfen

Kinder und Jugendliche (ab 3 Monaten)

Wirkstoff	Route	Alter	Dosierung	Therapiedauer
Cefalexin	Oral	12-15 Jahre	500 mg 2-3x täglich	7-10 Tage
Cefalexin	Oral	5-11 Jahre	12,5 mg/kg 2x tägl. oder 250 mg 3x tägl.	7-10 Tage
Cefalexin	Oral	1-4 Jahre	12,5 mg/kg 2x tägl. oder 125 mg 3x tägl.	7-10 Tage
Co-Amoxiclav	Oral	12-15 Jahre	250/125 mg oder 500/125 mg 3x täglich	7-10 Tage

Kontraindikationen

Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor dem Einsatz von Fluorchinolonen (wie Ciprofloxacin), es sei denn, andere empfohlene Antibiotika sind ungeeignet. Dies begründet sich durch das Risiko für behindernde und potenziell irreversible Nebenwirkungen an Sehnen, Muskeln und dem Nervensystem.

Trimethoprim ist im ersten Trimester der Schwangerschaft kontraindiziert, da es als Folsäureantagonist ein teratogenes Risiko birgt.

Fluorchinolone werden generell nicht für Kinder und Jugendliche im Wachstum empfohlen und sollten in der Schwangerschaft vermieden werden.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist die zwingende Anpassung der empirischen Antibiotikatherapie nach Vorliegen des Antibiogramms. Es wird empfohlen, die betroffenen Personen aktiv zu kontaktieren und auf ein wirksames Schmalspektrum-Antibiotikum umzustellen, falls eine Resistenz vorliegt – unabhängig davon, ob sich die klinischen Symptome bereits gebessert haben.

Häufig gestellte Fragen

Welches Antibiotikum ist die erste Wahl bei akuter Pyelonephritis?

Laut Leitlinie ist Cefalexin das orale Mittel der ersten Wahl für Erwachsene, Schwangere und Kinder. Co-Amoxiclav und Trimethoprim sollten aufgrund hoher lokaler Resistenzraten nur nach Vorliegen eines passenden Antibiogramms eingesetzt werden.

Wie lange sollte die Antibiotikatherapie bei einer Nierenbeckenentzündung dauern?

Die empfohlene Therapiedauer beträgt für Cefalexin und Co-Amoxiclav in der Regel 7 bis 10 Tage. Bei der Gabe von Trimethoprim wird eine Dauer von 14 Tagen empfohlen.

Wann ist eine intravenöse Antibiotikagabe bei Pyelonephritis indiziert?

Eine intravenöse Therapie wird empfohlen, wenn die betroffene Person stark erbrechen muss, keine oralen Medikamente behalten kann oder systemisch schwer erkrankt ist. Die Leitlinie rät dazu, die intravenöse Gabe nach 48 Stunden zu überprüfen und auf eine orale Therapie umzustellen.

Dürfen Fluorchinolone bei einer Pyelonephritis verschrieben werden?

Ciprofloxacin darf laut Leitlinie nur dann verordnet werden, wenn andere Standardantibiotika ungeeignet sind. Es wird auf das Risiko schwerwiegender und langanhaltender Nebenwirkungen hingewiesen.

Welche Schmerzmittel werden bei einer Nierenbeckenentzündung empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt Paracetamol zur Schmerzlinderung. Bei Personen über 12 Jahren kann bei Bedarf ein niedrig dosiertes schwaches Opioid wie Codein ergänzt werden.

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