Akute Pyelonephritis: StatPearls
Hintergrund
Die StatPearls-Leitlinie beschreibt die akute Pyelonephritis als bakterielle Infektion und Entzündung der Nieren. Sie entsteht meist als Komplikation einer aufsteigenden Harnwegsinfektion, wobei Escherichia coli der mit Abstand häufigste Erreger ist.
Es wird zwischen unkomplizierten und komplizierten Verläufen unterschieden. Zu den komplizierten Fällen zählen laut Leitlinie unter anderem Schwangere, immunsupprimierte Personen, Nierentransplantierte sowie Patienten mit unkontrolliertem Diabetes oder anatomischen Anomalien des Harntrakts.
Die klassische klinische Trias besteht aus Fieber, Flankenschmerz und Übelkeit oder Erbrechen. Bei älteren Menschen oder Kindern können die Symptome jedoch untypisch ausfallen, weshalb eine breite Differentialdiagnostik wichtig ist.
Empfehlungen
Diagnostik
Die Leitlinie empfiehlt die Anlage einer Urinkultur vor dem Beginn einer Antibiotikatherapie. Bei Verdacht auf Pyelonephritis sollte zudem eine Urinuntersuchung auf Pyurie und Nitrit erfolgen.
Blutkulturen werden häufig abgenommen, ändern aber laut Leitlinie selten die Therapie. Ein negativer Nitrit-Test schließt eine Pyelonephritis nicht aus, da nur etwa 25 Prozent der Patienten diesen Befund aufweisen.
Eine routinemäßige Bildgebung ist bei unkomplizierten Fällen nicht erforderlich. Bei Hochrisikopatienten oder ausbleibender Besserung nach 48 bis 72 Stunden wird ein CT des Abdomens und Beckens ohne und mit Kontrastmittel als Methode der Wahl empfohlen.
Ein Ultraschall kann am Krankenbett hilfreich sein, schließt aber bei unauffälligem Befund eine Pyelonephritis oder Obstruktion nicht aus.
Therapie
Die empirische Antibiotikatherapie sollte sich nach lokalen Resistenzmustern richten. Bei einer lokalen Fluorchinolon-Resistenz von unter 10 Prozent wird eine siebentägige orale Therapie mit einem Fluorchinolon empfohlen.
Bei einer Resistenzrate von über 10 Prozent empfiehlt die Leitlinie die initiale Gabe eines langwirksamen parenteralen Antibiotikums in der Notaufnahme. Anschließend wird auf eine orale Therapie umgestellt.
Für die anschließende orale Therapie werden folgende Optionen genannt:
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Amoxicillin-Clavulansäure für 7 bis 10 Tage
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Cefpodoxim oder Cefadroxil für 7 bis 10 Tage
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Sulfamethoxazol-Trimethoprim für 14 Tage
Eine stationäre Aufnahme wird bei Sepsiszeichen, Schwangerschaft, Verdacht auf Harnstau oder fehlender oraler Toleranz empfohlen. Bei stationären Patienten wird häufig Ceftriaxon als empirische Therapie bevorzugt.
Management von Komplikationen
Die obstruktive Pyelonephritis (Pyonephrose) wird als chirurgischer Notfall eingestuft. Die Leitlinie empfiehlt eine sofortige chirurgische Entlastung mittels Doppel-J-Katheter oder perkutaner Nephrostomie.
Eine Verzögerung der Entlastung um 48 Stunden oder mehr erhöht laut Leitlinie die Mortalität signifikant. Diese Patienten weisen häufig Sepsiszeichen auf und sollten stationär aufgenommen werden.
Dosierung
Empirische Therapie im ambulanten Bereich
| Situation | Medikament | Dosierung / Dauer |
|---|---|---|
| Fluorchinolon-Resistenz ≤ 10 % | Fluorchinolon | 7 Tage (14 Tage bei Männern) |
| Fluorchinolon-Resistenz > 10 % | Amoxicillin-Clavulansäure | 875 mg oral 2x täglich für 7-10 Tage |
| Fluorchinolon-Resistenz > 10 % | Cefpodoxim | 200 mg oral 2x täglich für 7-10 Tage |
| Fluorchinolon-Resistenz > 10 % | Cefadroxil | 1 g oral 2x täglich für 7-10 Tage |
| Fluorchinolon-Resistenz > 10 % | Sulfamethoxazol-Trimethoprim | 14 Tage |
Empirische Therapie im stationären Bereich
| Patientengruppe | Empfohlene empirische Therapie |
|---|---|
| Kritisch kranke Patienten | Antipseudomonales Carbapenem + Vancomycin |
| Standard-Fälle | Ceftriaxon (meist bevorzugt) |
| Verdacht auf Enterococcus/Pseudomonas | Piperacillin-Tazobactam |
| Schwangere | Ampicillin-Sulbactam, Ceftriaxon oder Cefepim |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät ausdrücklich vom Einsatz von Nitrofurantoin zur Behandlung der Pyelonephritis ab, da dieses Medikament keine ausreichenden Gewebespiegel in der Niere erreicht.
Ebenso wird der Einsatz von Fluorchinolonen, Nitrofurantoin und Fosfomycin während der Schwangerschaft nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie hebt hervor, dass eine einmalige Dosis eines Aminoglykosids (wie Gentamicin) zusätzlich zur gewählten Therapie die klinischen Ergebnisse bei schwer kranken Patienten verbessern kann. Es wird betont, dass diese Einzeldosis gut verträglich ist, hohe Nierengewebespiegel erreicht und die Mortalität senkt, ohne eine signifikante Nephrotoxizität zu verursachen.
Häufig gestellte Fragen
Bei unkomplizierten Verläufen ist laut Leitlinie keine Bildgebung erforderlich. Bei Hochrisikopatienten oder fehlendem Ansprechen auf die Therapie wird ein CT des Abdomens und Beckens empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt eine stationäre Behandlung bei Sepsiszeichen, hohem Fieber, Schwangerschaft, Immunsuppression oder Verdacht auf eine Harnwegsobstruktion. Auch bei starker Übelkeit, die eine orale Therapie verhindert, ist eine Aufnahme indiziert.
Es wird eine sofortige intravenöse Therapie mit Ampicillin-Sulbactam, Ceftriaxon oder Cefepim empfohlen. Fluorchinolone und Nitrofurantoin sollten gemäß Leitlinie in der Schwangerschaft vermieden werden.
Die Leitlinie nennt die Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio als einfachen und frühzeitigen Marker. Ein Wert von über 5 deutet auf eine beginnende Sepsis hin.
Eine Pyonephrose stellt laut Leitlinie einen chirurgischen Notfall dar. Es wird eine sofortige Entlastung durch einen Stent oder eine perkutane Nephrostomie in Kombination mit einer gezielten Antibiotikatherapie empfohlen.
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Quelle: StatPearls: Acute Pyelonephritis (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.