Akute Nierenschädigung (AKI): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie NG148 befasst sich mit der Prävention, Erkennung und Behandlung der akuten Nierenschädigung (AKI) bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Ziel ist es, die Beurteilung und Früherkennung durch Nicht-Spezialisten zu verbessern.

Eine akute Nierenschädigung betrifft einen signifikanten Anteil aller Krankenhauspatienten und ist mit einer hohen Mortalität sowie erheblichen Gesundheitskosten verbunden. Die Leitlinie betont, dass eine frühzeitige Intervention und strukturierte Risikobewertung entscheidend sind.

Durch die Vermeidung oder Milderung von AKI-Fällen kann laut Leitlinie eine große Anzahl von Todesfällen verhindert werden. Zudem lässt sich die Rate an schweren Komplikationen durch eine rechtzeitige Überweisung an Spezialisten deutlich senken.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur akuten Nierenschädigung:

Diagnostik und Erkennung

Die Leitlinie definiert die Erkennung einer akuten Nierenschädigung anhand der (p)RIFLE-, AKIN- oder KDIGO-Kriterien. Es wird empfohlen, auf folgende diagnostische Kriterien zu achten:

• Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 26 Mikromol/Liter innerhalb von 48 Stunden

• Anstieg des Serumkreatinins um 50 % oder mehr innerhalb der letzten 7 Tage

• Abfall der Urinausscheidung auf unter 0.5 ml/kg/Stunde für mehr als 6 Stunden (Erwachsene) bzw. 8 Stunden (Kinder)

• Abfall der eGFR um 25 % oder mehr bei Kindern und Jugendlichen innerhalb der letzten 7 Tage

Risikobewertung

Bei akut erkrankten Personen wird eine Untersuchung auf AKI mittels Serumkreatinin empfohlen, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Dazu zählen unter anderem chronische Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen, Diabetes oder eine Oligurie.

Auch die Einnahme nephrotoxischer Medikamente in der vergangenen Woche stellt laut Leitlinie ein erhöhtes Risiko dar. Hierzu gehören NSAR, Aminoglykoside, ACE-Hemmer oder Diuretika.

Für die Beurteilung einer vorbestehenden chronischen Nierenerkrankung (CKD) definiert die Leitlinie folgende Stadien:

Stadium	eGFR (ml/min/1.73 m2)	Beschreibung
1	≥ 90	Nierenschaden, normale oder erhöhte GFR
2	60 bis 89	Nierenschaden, leicht verringerte GFR
3A	45 bis 59	Moderat verringerte GFR
3B	30 bis 44	Moderat verringerte GFR
4	15 bis 29	Stark verringerte GFR
5	< 15	Terminales Nierenversagen

Jodhaltige Kontrastmittel

Vor der nicht-dringlichen Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln wird empfohlen, das Vorliegen einer Nierenerkrankung zu prüfen. Ein eGFR-Wert aus den letzten 6 Monaten kann laut Leitlinie zur Entscheidungsfindung herangezogen werden, sofern die Person klinisch stabil war.

Es wird darauf hingewiesen, dass bei einer eGFR von unter 30 ml/min/1.73 m2 ein erhöhtes Risiko für eine kontrastmittelassoziierte AKI besteht. In Notfällen darf die Kontrastmittelgabe jedoch nicht verzögert werden, wenn dies klinisch signifikante Nachteile hätte.

Prävention und Monitoring

Bei Personen mit einem Risiko für AKI wird der Einsatz von Frühwarnsystemen empfohlen, um eine klinische Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Wenn das System die Urinausscheidung nicht erfasst, müssen Mechanismen zur Erkennung einer Oligurie etabliert werden.

Zur Prävention bei Kontrastmittelgabe wird bei Risikopatienten eine orale Hydratation empfohlen. Bei stationären Hochrisikopatienten kann eine intravenöse Volumengabe mit isotonischem Natriumbikarbonat oder 0.9%igem Natriumchlorid erwogen werden.

Ursachenklärung und Management

Sobald eine AKI vermutet oder erkannt wird, empfiehlt die Leitlinie eine Urinstreifentestung auf Blut, Protein, Leukozyten, Nitrit und Glukose. Bei Verdacht auf eine Pyonephrose wird eine sofortige Ultraschalluntersuchung der Harnwege innerhalb von 6 Stunden empfohlen.

Überweisung und Nierenersatzverfahren

Eine sofortige Überweisung an einen Urologen wird bei einer Obstruktion der oberen Harnwege empfohlen. Dies gilt insbesondere bei Pyonephrose oder einer verlegten Einzelniere.

Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie ist laut Leitlinie indiziert, wenn folgende Komplikationen nicht auf eine medizinische Behandlung ansprechen:

• Hyperkaliämie

• Metabolische Azidose

• Symptome einer Urämie (z.B. Perikarditis, Enzephalopathie)

• Volumenüberladung oder Lungenödem

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht explizite Warnhinweise für das Management der akuten Nierenschädigung aus:

• Es wird davon abgeraten, Schleifendiuretika routinemäßig zur Behandlung der akuten Nierenschädigung einzusetzen.

• Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin zur Behandlung der akuten Nierenschädigung wird nicht empfohlen.

• Bei Personen mit Diarrhö, Erbrechen oder Sepsis sollte ein vorübergehendes Absetzen von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARB) erwogen werden, bis sich der klinische Zustand stabilisiert hat.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist der Umgang mit jodhaltigen Kontrastmitteln in Notfallsituationen. Es wird betont, dass die Kontrastmittelgabe in einem Notfall nicht verzögert werden darf, wenn die Verzögerung klinisch signifikante Nachteile hätte. Zudem reicht bei nicht-dringlichen Scans oft ein eGFR-Wert aus den letzten 6 Monaten aus, sofern die Person klinisch stabil geblieben ist, was unnötige Verzögerungen durch erneute Blutentnahmen vermeidet.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem eGFR-Wert besteht ein Risiko bei Kontrastmittelgabe?

Laut Leitlinie besteht ein kleines, aber erhöhtes Risiko für eine akute Nierenschädigung bei einer eGFR von unter 30 ml/min/1.73 m2. Bei diesen Personen sollte die Indikation für jodhaltige Kontrastmittel sorgfältig geprüft werden.

Wann sollte bei einer akuten Nierenschädigung ein Ultraschall erfolgen?

Die Leitlinie empfiehlt einen sofortigen Ultraschall innerhalb von 6 Stunden, wenn eine Pyonephrose vermutet wird. Wenn die Ursache der Nierenschädigung unklar ist oder ein Risiko für eine Harnwegsobstruktion besteht, wird ein Ultraschall innerhalb von 24 Stunden empfohlen.

Dürfen Schleifendiuretika bei einer akuten Nierenschädigung gegeben werden?

Es wird davon abgeraten, Schleifendiuretika routinemäßig zur Behandlung der Nierenschädigung selbst einzusetzen. Sie können jedoch laut Leitlinie zur Behandlung einer Volumenüberladung oder von Ödemen erwogen werden.

Wann ist eine sofortige Dialyse bei akuter Nierenschädigung indiziert?

Eine sofortige Überweisung zur Nierenersatztherapie wird empfohlen, wenn lebensbedrohliche Komplikationen nicht auf Medikamente ansprechen. Dazu zählen laut Leitlinie Hyperkaliämie, metabolische Azidose, urämische Symptome sowie Lungenödeme.

Welche Medikamente sollten bei Risiko für eine akute Nierenschädigung pausiert werden?

Die Leitlinie empfiehlt, bei akuten Erkrankungen wie Sepsis, Durchfall oder Erbrechen das vorübergehende Absetzen von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blockern zu erwägen. Auch vor der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln kann bei einer eGFR unter 30 ml/min/1.73 m2 eine Pausierung dieser Medikamente sinnvoll sein.

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