Alkoholische Lebererkrankung: AASLD-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Abstinenz ist die wichtigste therapeutische Maßnahme in allen Stadien der alkoholischen Lebererkrankung.
- •Zur Prognoseabschätzung der alkoholischen Hepatitis wird die Maddrey Discriminant Function (MDF) empfohlen.
- •Bei schwerer alkoholischer Hepatitis (MDF ≥ 32) ist Prednisolon (40 mg/Tag) für 4 Wochen indiziert.
- •Pentoxifyllin ist eine Therapiealternative bei Kontraindikationen gegen Steroide.
- •Eine aggressive enterale Ernährungstherapie wird bei schwerer Mangelernährung empfohlen.
Hintergrund
Die alkoholische Lebererkrankung (ALD) umfasst ein Spektrum von der einfachen Steatosis bis zur Leberzirrhose. Die Wahrscheinlichkeit einer Leberschädigung hängt von Dosis, Dauer, Trinkmuster und genetischen Faktoren ab. Frauen sind doppelt so empfindlich für alkoholtoxische Leberschäden wie Männer.
| Risikofaktor | Beschreibung / Schwellenwert |
|---|---|
| Toxische Dosis (Männer) | 60-80 g/Tag über ≥ 10 Jahre |
| Toxische Dosis (Frauen) | ≥ 20 g/Tag |
| Trinkmuster | Binge-Drinking und Trinken außerhalb der Mahlzeiten erhöhen das Risiko |
| Begleiterkrankungen | Hepatitis C und Adipositas wirken synergistisch leberschädigend |
Diagnostik und Screening
Ein systematisches Screening auf Alkoholabusus wird empfohlen. Hierfür eignen sich strukturierte Fragebögen wie CAGE oder AUDIT.
Labordiagnostik
Spezifische Laborkonstellationen weisen auf eine ALD hin, auch wenn kein einzelner Marker beweisend ist:
- AST/ALT-Quotient: Ein Quotient > 2 findet sich bei ca. 70 % der Patienten. Ein Quotient > 3 ist hochgradig verdächtig auf eine ALD.
- Transaminasen-Höhe: Die AST ist typischerweise 2- bis 6-fach erhöht. Werte für AST > 500 IU/L oder ALT > 200 IU/L sind untypisch und sollten an andere Ätiologien denken lassen.
Leberbiopsie
Eine Leberbiopsie ist nicht routinemäßig erforderlich, sollte aber erwogen werden bei:
- Unklarer Diagnose zum Ausschluss anderer Ätiologien.
- Geplanter medikamentöser Therapie einer schweren alkoholischen Hepatitis (AH).
Prognose-Scores bei alkoholischer Hepatitis
Zur Stratifizierung des Mortalitätsrisikos bei alkoholischer Hepatitis müssen Prognose-Scores erhoben werden.
| Score-System | Kritischer Schwellenwert | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Maddrey Discriminant Function (MDF) | ≥ 32 | Hohes Mortalitätsrisiko, Indikation zur medikamentösen Therapie |
| MELD-Score | ≥ 18 | Alternative zur Risikostratifizierung, serielle Messungen empfohlen |
Therapie der alkoholischen Hepatitis
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Absolute Abstinenz ist für alle Patienten zwingend erforderlich.
Stufenschema der Therapie
| Schweregrad | Kriterien | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Leicht bis Mittelschwer | MDF < 32, keine Enzephalopathie | Supportiv: Abstinenz, Überwachung, Ernährungstherapie. Keine spezifischen Medikamente. |
| Schwer | MDF ≥ 32 und/oder Enzephalopathie | Steroide: Prednisolon 40 mg/Tag für 28 Tage (anschließend ausschleichen oder absetzen). |
| Schwer (mit Kontraindikationen) | MDF ≥ 32, Steroide kontraindiziert | Pentoxifyllin: 3x 400 mg/Tag p.o. für 4 Wochen. |
Ernährungstherapie
Eine Protein-Energie-Mangelernährung liegt bei fast allen Patienten mit schwerer ALD vor und korreliert mit der Mortalität.
- Empfehlung: Aggressive enterale Ernährung bei schwerer Erkrankung.
- Langzeitmanagement: Häufige kleine Mahlzeiten, insbesondere ein Spätimbiss (Nachtmahlzeit) und ein Frühstück, um die Stickstoffbilanz zu verbessern.
Medikamente zur Rückfallprävention
Um die Abstinenz zu unterstützen, können nach erfolgreichem Entzug Medikamente in Kombination mit psychosozialer Betreuung eingesetzt werden:
- Naltrexon oder Acamprosat (Klasse I, Evidenz A)
Nicht empfohlene Therapien (Negativ-Empfehlungen)
Die Leitlinie rät aufgrund fehlender Evidenz oder potenzieller Nebenwirkungen explizit von folgenden Therapien ab:
- Propylthiouracil (PTU)
- Colchicin
- S-Adenosyl-L-Methionin (SAMe) (nur in Studien)
- Alternative Heilmittel (z.B. Mariendistel/Silymarin)
Lebertransplantation
Patienten mit terminaler Lebererkrankung durch alkoholische Zirrhose sollten für eine Lebertransplantation evaluiert werden. Voraussetzung ist eine sorgfältige medizinische und psychosoziale Evaluation, die eine formale Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Abstinenz (oftmals nach 6 Monaten nachgewiesener Abstinenz) beinhaltet.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Verdacht auf Alkoholabusus strukturierte Fragebögen wie CAGE oder AUDIT. Ein AST/ALT-Quotient > 2 (oft > 3) bei Transaminasen < 500 IU/L ist hochgradig verdächtig auf eine alkoholische Genese.