Zwangsstörungen & BDD: Diagnostik und Stufentherapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG31 befasst sich mit der Erkennung, Beurteilung und Behandlung von Zwangsstörungen (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD) und der körperdysmorphen Störung (Body Dysmorphic Disorder, BDD). Zwangsstörungen sind durch unerwünschte, aufdringliche Gedanken (Obsessionen) und wiederholte Verhaltensweisen oder mentale Handlungen (Kompulsionen) gekennzeichnet.
Die körperdysmorphe Störung äußert sich durch eine übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten oder minimalen Makel im Erscheinungsbild. Dies führt häufig zu zeitraubenden Verhaltensweisen wie dem ständigen Überprüfen im Spiegel oder dem Versuch, den Makel zu verbergen.
Die Leitlinie verfolgt ein Stufenmodell (Stepped-Care-Modell), das die Intensität der Behandlung an den Schweregrad der Erkrankung, das Alter und die individuellen Umstände anpasst. Ziel ist es, die effektivste, aber am wenigsten eingreifende Therapie anzubieten.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie CG31 formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:
Diagnostik und Screening
Laut Leitlinie wird bei Personen mit erhöhtem Risiko (wie Depressionen, Angststörungen oder in dermatologischen Praxen) ein gezieltes Screening auf OCD und BDD empfohlen. Bei Verdacht auf BDD sollen spezifische Fragen zu den Sorgen um das Aussehen und deren Auswirkungen auf den Alltag gestellt werden.
Es wird betont, bei allen diagnostizierten Personen das Risiko für Selbstverletzung und Suizid zu beurteilen. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen einer komorbiden Depression.
Stufentherapie bei Erwachsenen
Die Leitlinie empfiehlt, die Therapieintensität nach dem Grad der funktionellen Beeinträchtigung zu richten:
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Bei leichter Beeinträchtigung wird eine niedrigintensive kognitive Verhaltenstherapie (CBT) inklusive Expositions- und Reaktionsmanagement (ERP) empfohlen.
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Bei mittelschwerer Beeinträchtigung sollte die Wahl zwischen einem SSRI oder einer intensiveren CBT (über 10 Therapiestunden) angeboten werden.
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Bei schwerer Beeinträchtigung wird eine Kombinationstherapie aus SSRI und CBT empfohlen.
Therapie bei Kindern und Jugendlichen
Für Kinder und Jugendliche mit OCD oder BDD wird primär eine altersgerechte CBT unter Einbeziehung der Familie empfohlen. Bei fehlendem Ansprechen oder schwerer Beeinträchtigung kann laut Leitlinie die zusätzliche Gabe eines SSRI erwogen werden.
Es wird nachdrücklich darauf hingewiesen, dass eine medikamentöse Therapie bei Minderjährigen nur nach Beurteilung durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen sollte.
Pharmakotherapie
Die Leitlinie benennt selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als medikamentöse Therapie der ersten Wahl:
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Für OCD werden Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin oder Citalopram empfohlen.
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Für BDD wird primär Fluoxetin empfohlen, da hierfür die meiste Evidenz vorliegt.
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Bei unzureichendem Ansprechen auf SSRI kann Clomipramin erwogen werden.
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Antipsychotika sollen nicht als Monotherapie eingesetzt werden.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende spezifische Empfehlungen zur medikamentösen Erst- und Zweitlinientherapie:
| Indikation | Erste Wahl (SSRI) | Zweite Wahl / Therapieresistenz | Kontraindizierte Monotherapie |
|---|---|---|---|
| OCD (Erwachsene) | Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram | Clomipramin | Antipsychotika |
| BDD (Erwachsene) | Fluoxetin | Clomipramin | Antipsychotika |
| OCD (Kinder/Jugendliche) | Sertralin, Fluvoxamin (Fluoxetin bei komorbider Depression) | Anderes SSRI oder Clomipramin | Antipsychotika, andere Trizyklika |
| BDD (Kinder/Jugendliche) | Fluoxetin | Anderes SSRI oder Clomipramin | Antipsychotika, andere Trizyklika |
Es wird empfohlen, die Medikation nach Erreichen einer Remission für mindestens 12 Monate (bei Erwachsenen) bzw. 6 Monate (bei Kindern) fortzuführen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät vom routinemäßigen Einsatz folgender Medikamente zur Behandlung von unkomplizierter OCD oder BDD ab:
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Trizyklische Antidepressiva (mit Ausnahme von Clomipramin)
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Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin
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Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI)
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Anxiolytika (außer zur kurzzeitigen Überbrückung einer anfänglichen SSRI-Aktivierung)
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Antipsychotika als Monotherapie
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor einem potenziell erhöhten Risiko für Suizidgedanken und Selbstverletzung in der Frühphase einer SSRI-Therapie, insbesondere bei Personen unter 30 Jahren. Es wird empfohlen, Betroffene darüber aufzuklären, dass die therapeutische Wirkung auf Zwangssymptome oft erst mit einer Verzögerung von bis zu 12 Wochen eintritt. Eine engmaschige klinische Überwachung in den ersten Behandlungswochen wird daher dringend angeraten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie tritt die therapeutische Wirkung von SSRI bei Zwangsstörungen häufig erst mit einer Verzögerung von bis zu 12 Wochen ein. Es wird empfohlen, Betroffene frühzeitig über diese Latenz aufzuklären, um Therapieabbrüche zu vermeiden.
Die Leitlinie empfiehlt Fluoxetin als medikamentöse Erstlinientherapie bei BDD. Für diesen Wirkstoff liegt laut den Autoren die meiste Evidenz bezüglich der Wirksamkeit bei dieser spezifischen Störung vor.
Es wird davon abgeraten, Antipsychotika als Monotherapie zur Behandlung von OCD oder BDD einzusetzen. Gemäß Leitlinie können sie jedoch nach fachärztlicher Beurteilung als Augmentationsstrategie bei therapieresistenten Verläufen erwogen werden.
Bei Erwachsenen wird empfohlen, die SSRI-Therapie nach Erreichen einer Remission für mindestens 12 Monate fortzusetzen, um Rückfälle zu vermeiden. Bei Kindern und Jugendlichen rät die Leitlinie zu einer Fortführung für mindestens 6 Monate nach Remission.
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Quelle: NICE CG31: Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder (NICE, 2005). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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