Zellulitis und Erysipel: Antibiose und Dosierung

Hintergrund

Zellulitis und Erysipel sind bakterielle Infektionen der Gewebe unter der Haut. Sie entstehen meist durch das Eindringen von Erregern über eine Verletzung der Hautbarriere.

Die häufigsten verursachenden Bakterien sind Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus. Beide Erkrankungen äußern sich durch akute, lokalisierte Entzündungen und Ödeme, wobei das Erysipel meist oberflächlicher liegt und einen scharf begrenzten, erhabenen Rand aufweist.

Die NICE-Leitlinie (NG141) fokussiert sich auf die optimale Auswahl und Anwendung von Antibiotika bei diesen Hautinfektionen. Ziel ist es, den Antibiotikaeinsatz zu optimieren und Resistenzen zu vermeiden.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Behandlung von Zellulitis und Erysipel:

Diagnostik und Beurteilung

Vor Therapiebeginn wird empfohlen, andere Ursachen für Hautrötungen wie Insektenstiche oder chronisch venöse Insuffizienz auszuschließen. Ein mikrobiologischer Abstrich sollte laut Leitlinie nur erwogen werden, wenn die Haut verletzt ist und besondere Risikofaktoren vorliegen.

Zu diesen Faktoren zählen penetrierende Verletzungen, Kontakt mit wasserbürtigen Erregern oder Infektionen, die außerhalb Großbritanniens erworben wurden.

Es wird empfohlen, die Ausdehnung der Infektion vor Behandlungsbeginn mit einem chirurgischen Einweg-Markierstift zu umranden. Dies dient der Verlaufskontrolle, wobei beachtet werden sollte, dass Rötungen auf dunklerer Haut schwerer erkennbar sein können.

Therapieprinzipien

Die Leitlinie empfiehlt primär eine orale Antibiotikagabe, sofern die betroffene Person orale Medikamente einnehmen kann und die Schwere der Erkrankung keine intravenöse Therapie erfordert. Falls intravenöse Antibiotika verabreicht werden, sollte nach 48 Stunden eine Überprüfung und ein möglicher Wechsel auf eine orale Therapie erfolgen.

Zusätzlich wird die Behandlung von Grunderkrankungen empfohlen, die eine Zellulitis oder ein Erysipel begünstigen können. Dazu gehören Diabetes mellitus, venöse Insuffizienz, Ekzeme oder medikamentös bedingte Ödeme.

Überweisung und fachärztliche Vorstellung

Eine Krankenhauseinweisung wird dringend empfohlen bei Symptomen, die auf schwerwiegende Komplikationen hindeuten. Hierzu zählen orbitale Zellulitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, nekrotisierende Fasziitis oder Sepsis.

Eine fachärztliche Vorstellung oder Krankenhauseinweisung sollte zudem in folgenden Fällen erwogen werden:

• Schweres Krankheitsgefühl oder Unfähigkeit zur oralen Einnahme

• Infektionen in der Nähe von Augen oder Nase

• Verdacht auf ungewöhnliche Erreger

• Ausbreitende Infektionen, die nicht auf orale Antibiotika ansprechen

• Vorliegen einer Lymphangitis

Prophylaxe

Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung rezidivierender Infektionen wird nicht empfohlen. Bei Erwachsenen mit mindestens zwei Episoden innerhalb von 12 Monaten, die im Krankenhaus oder fachärztlich behandelt wurden, kann laut Leitlinie ein Prophylaxeversuch erwogen werden.

Die Prophylaxe sollte mindestens alle 6 Monate überprüft werden. Dabei wird empfohlen, den Erfolg zu bewerten und die Fortführung unter Berücksichtigung des Resistenzrisikos zu diskutieren.

Dosierung

Die Leitlinie gibt detaillierte Dosierungsempfehlungen für Erwachsene und Kinder. Eine Therapiedauer von 5 bis 7 Tagen ist meist ausreichend, kann aber nach klinischer Einschätzung auf bis zu 14 Tage verlängert werden.

Erstlinientherapie bei Erwachsenen

Indikation	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
Standard (Erstwahl)	Flucloxacillin	500 mg bis 1 g 4x täglich (oral) oder 1-2 g 4x täglich (i.v.)	5-7 Tage
Penicillinallergie	Clarithromycin	500 mg 2x täglich (oral oder i.v.)	5-7 Tage
Penicillinallergie (Schwangerschaft)	Erythromycin	500 mg 4x täglich (oral)	5-7 Tage
Penicillinallergie (Alternative)	Doxycyclin	200 mg an Tag 1, dann 100 mg 1x täglich (oral)	5-7 Tage
Infektion nahe Augen/Nase	Amoxicillin/Clavulansäure	500/125 mg 3x täglich (oral) oder 1,2 g 3x täglich (i.v.)	7 Tage
Infektion nahe Augen/Nase (Penicillinallergie)	Clarithromycin + Metronidazol	Clarithromycin 500 mg 2x tgl. + Metronidazol 400 mg 3x tgl. (oral)	7 Tage

Schwere Infektionen und MRSA bei Erwachsenen

Indikation	Antibiotikum	Dosierung
Schwere Infektion	Cefuroxim	750 mg bis 1,5 g 3-4x täglich (i.v.)
Schwere Infektion	Clindamycin	150-300 mg 4x täglich (oral) oder 600 mg bis 2,7 g täglich (i.v. in 2-4 Dosen)
Schwere Infektion (nur ambulant)	Ceftriaxon	2 g 1x täglich (i.v.)
MRSA-Verdacht	Vancomycin	15-20 mg/kg 2-3x täglich (i.v.), Spiegelkontrolle erforderlich
MRSA-Verdacht	Teicoplanin	Initial 6 mg/kg alle 12h (3 Dosen), dann 6 mg/kg 1x täglich (i.v.)

Häufige Dosierungen bei Kindern (ab 1 Monat)

Indikation	Antibiotikum	Dosierung (oral)	Dauer
Standard (Erstwahl)	Flucloxacillin	Altersabhängig: z.B. 2-9 Jahre: 125-250 mg 4x täglich	5-7 Tage
Penicillinallergie	Clarithromycin	Gewichtsabhängig: z.B. 12-19 kg: 125 mg 2x täglich	5-7 Tage

Prophylaxe bei Erwachsenen

Indikation	Antibiotikum	Dosierung
Erstwahl	Phenoxymethylpenicillin	250 mg 2x täglich (oral)
Penicillinallergie	Erythromycin	250 mg 2x täglich (oral)

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist auf folgende Einschränkungen und Warnhinweise hin:

• Makrolide in der Schwangerschaft: Erythromycin wird bevorzugt, falls ein Makrolid in der Schwangerschaft benötigt wird (z.B. bei echter Penicillinallergie). Andere Makrolide sollten nur bei zwingender klinischer Notwendigkeit eingesetzt werden.

• Tetracycline: Doxycyclin darf nicht bei schwangeren oder stillenden Frauen angewendet werden. Bei Kindern unter 12 Jahren ist die Anwendung kontraindiziert oder auf lebensbedrohliche Infektionen ohne Alternativen beschränkt.

• Leberschäden: Flucloxacillin und Amoxicillin/Clavulansäure können cholestatischen Ikterus verursachen. Bei Flucloxacillin kann dies bis zu zwei Monate nach Behandlungsende auftreten.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass sich die Haut auch nach einer erfolgreichen Antibiotikatherapie erst nach einiger Zeit wieder normalisiert. Es wird empfohlen, Betroffene darüber aufzuklären, dass eine anfängliche Ausbreitung der Rötung über die Markierung hinaus auftreten kann und nicht zwingend ein sofortiges Therapieversagen bedeutet.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei einem Erysipel ein Abstrich gemacht werden?

Laut Leitlinie ist ein Abstrich nur bei verletzter Haut und speziellen Risiken sinnvoll. Dazu gehören penetrierende Verletzungen, Kontakt mit verunreinigtem Wasser oder Auslandsaufenthalte.

Welches Antibiotikum ist die erste Wahl bei Zellulitis?

Die Leitlinie empfiehlt Flucloxacillin als primäres orales Antibiotikum. Bei einer Penicillinallergie wird auf Clarithromycin, Erythromycin oder Doxycyclin ausgewichen.

Wie lange sollte das Antibiotikum bei einer Hautinfektion eingenommen werden?

Es wird in der Regel eine Therapiedauer von 5 bis 7 Tagen empfohlen. Bei schwereren Verläufen kann die Behandlung nach klinischer Einschätzung auf bis zu 14 Tage verlängert werden.

Wann ist eine intravenöse Antibiotikatherapie notwendig?

Eine intravenöse Gabe wird empfohlen, wenn Betroffene schwer erkrankt sind oder orale Medikamente nicht einnehmen können. Die Leitlinie rät dazu, die i.v.-Therapie nach 48 Stunden zu überprüfen und möglichst auf eine orale Gabe umzustellen.

Ist eine Antibiotikaprophylaxe bei wiederkehrendem Erysipel sinnvoll?

Eine routinemäßige Prophylaxe wird nicht empfohlen. Bei Erwachsenen mit mindestens zwei schweren Episoden innerhalb eines Jahres kann jedoch laut Leitlinie ein Prophylaxeversuch mit Phenoxymethylpenicillin erwogen werden.

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