Vertebrale Augmentation: Indikation & Kontraindikation

Hintergrund

Die vertebrale Augmentation (VA) ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung schmerzhafter Wirbelkörperkompressionsfrakturen. Diese Frakturen stellen die häufigste Komplikation der Osteoporose dar und können unbehandelt zu kyphotischen Deformitäten sowie neurologischen Ausfällen führen.

Ziel des Eingriffs ist es, den frakturierten Wirbelkörper durch die perkutane Injektion von Knochenzement (meist Polymethylmethacrylat, PMMA) zu stabilisieren. Dies ermöglicht eine rasche Schmerzlinderung und stellt die mechanische Stabilität der Wirbelsäule wieder her.

Laut der StatPearls-Leitlinie senkt die frühzeitige Mobilisation nach einer VA das Risiko für Folgekomplikationen einer längeren Bettlägerigkeit. Dazu zählen unter anderem tiefe Venenthrombosen, Lungenfunktionseinschränkungen und ein allgemeiner körperlicher Abbau.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Durchführung einer vertebralen Augmentation:

Diagnostik und Vorbereitung

Als Goldstandard zur Beurteilung der Frakturaktivität wird eine MRT-Untersuchung (T1- und STIR-Sequenzen) empfohlen. Bei Kontraindikationen für ein MRT sollte gemäß Leitlinie eine Kombination aus Knochenszintigraphie, CT mit Knochenfenster und konventionellem Röntgen erfolgen.

Vor dem Eingriff wird eine Optimierung der Gerinnungsparameter empfohlen. Die Leitlinie nennt folgende Zielwerte und Pausen:

• INR-Wert zwischen 1,5 und 1,8

• Thrombozytenzahl über 50.000/μL

• Pausierung von Aspirin für 3 bis 5 Tage

• Pausierung von Clopidogrel für 5 Tage

• Aussetzen von niedermolekularem Heparin für 1 bis 2 Dosen

Indikationen

Eine vertebrale Augmentation wird laut Leitlinie unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:

• Osteoporotische Kompressionsfrakturen mit therapierefraktären Schmerzen

• Rasch progrediente Frakturen mit Kyphosebildung

• Schmerzhafte Frakturen bei primär osteolytischen Erkrankungen (z. B. Multiples Myelom) oder Metastasen

• Pseudarthrosen nach avaskulärer Nekrose des Wirbelkörpers

Verfahrensvergleich

Die Leitlinie vergleicht die beiden Hauptverfahren der vertebralen Augmentation hinsichtlich ihrer Eigenschaften und Risiken:

Eigenschaft	Perkutane Vertebroplastie (PVP)	Perkutane Kyphoplastie (PKP)
Wiederherstellung der Wirbelhöhe	Gering (ca. 30 %)	Hoch (ca. 97 %)
Risiko für Zementleckagen	Höher (ca. 30 %)	Geringer (1-8 %)
Anästhesie	Lokalanästhesie oder Sedierung möglich	Vollnarkose erforderlich
Kosten und Aufwand	Geringer	Höher (Ballonkatheter nötig)

Zementinjektion

Während des Eingriffs wird eine kontinuierliche fluoroskopische Überwachung empfohlen, um Zementleckagen zu vermeiden. Die Leitlinie gibt folgende strikte Volumengrenzen für die Zementinjektion vor:

Wirbelsäulenabschnitt	Maximale Zementmenge pro Level	Maximale Gesamtmenge
Hohe thorakale Level	1 ml	≤ 2 ml
Tiefe thorakale Level	2 ml	≤ 4 ml
Lumbale Level	Max. 3 ml	< 6 ml

Postoperative Betreuung

Es wird eine frühzeitige Mobilisation unter Aufsicht sowie das Tragen einer Rückenorthese empfohlen. Zur Sekundärprävention betont die Leitlinie die Wichtigkeit einer medikamentösen Osteoporosetherapie (z. B. Calcium, Vitamin D, Teriparatid) sowie die Unterstützung bei der Raucherentwöhnung.

Kontraindikationen

Die Leitlinie definiert klare Kontraindikationen für die vertebrale Augmentation.

Absolute Kontraindikationen

• Weit verteilte Berstungsfrakturen oder retropulsierte Knochenfragmente

• Spinale Instabilität oder klinische Zeichen einer Myelopathie/Radikulopathie

• Osteoblastische Wirbelläsionen oder Vertebra plana

• Unkorrigierte Koagulopathien

• Systemische Infektionen (Bakteriämie) oder spinale Infektionen (Osteomyelitis, Spondylodiszitis)

• Allergie gegen Knochenzement

• Schwangerschaft

Relative Kontraindikationen

• Verlust der Wirbelkörperhöhe von mehr als 75 %

• Beschädigte Pedikel und Facettengelenke

• In den Spinalkanal einwachsende Tumoren

Praxis-Tipp

Bei anhaltenden oder starken Schmerzen, die länger als zwei Stunden nach dem Eingriff bestehen, wird eine umgehende CT-Bildgebung empfohlen. Die Leitlinie warnt davor, dies als normalen Wundschmerz abzutun, da es sich um ernsthafte Komplikationen wie Zementleckagen, retroperitoneale Hämatome oder neue Frakturen handeln kann.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine vertebrale Augmentation bei osteoporotischen Frakturen indiziert?

Laut Leitlinie wird der Eingriff bei therapierefraktären, nicht-radikulären Schmerzen empfohlen, die auf konservative Maßnahmen nicht ansprechen. Frakturen, die älter als sechs Monate sind, zeigen in der Regel keine Besserung mehr durch den Eingriff.

Wie lange müssen Antikoagulanzien vor einer Kyphoplastie pausiert werden?

Es wird empfohlen, Aspirin für 3 bis 5 Tage und Clopidogrel für 5 Tage vor dem Eingriff zu pausieren. Niedermolekulares Heparin sollte für eine prophylaktische oder zwei therapeutische Dosen ausgesetzt werden.

Welche Vorteile bietet die Kyphoplastie gegenüber der Vertebroplastie?

Die Leitlinie hebt hervor, dass die Kyphoplastie eine deutlich bessere Wiederherstellung der Wirbelhöhe (97 % vs. 30 %) erreicht. Zudem ist das Risiko für Zementleckagen durch die vorherige Hohlraumbildung mittels Ballonkatheter signifikant geringer.

Wie viel Knochenzement darf bei einer lumbalen Augmentation injiziert werden?

Bei lumbalen Wirbelkörpern wird eine maximale Zementmenge von 3 ml pro Level empfohlen. Die Gesamtmenge sollte laut Leitlinie 6 ml nicht überschreiten, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren.

Wie hoch ist das Risiko für Anschlussfrakturen nach dem Eingriff?

Die kumulative Inzidenz für angrenzende Wirbelfrakturen liegt laut Leitlinie bei etwa 15 %. Diese treten am häufigsten in den drei Segmenten auf, die dem augmentierten Wirbel am nächsten liegen.

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