Venöse Thromboembolie (VTE): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG158 behandelt die Diagnostik und das Management venöser thromboembolischer Erkrankungen (VTE) bei Erwachsenen. Dazu gehören tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE).
Ein besonderer Fokus liegt auf der schnellen Diagnosestellung mittels klinischer Scores und bildgebender Verfahren. Zudem werden spezifische Patientengruppen wie Personen mit aktiven Krebserkrankungen oder Niereninsuffizienz berücksichtigt.
Schwangere Frauen sind von den Empfehlungen dieser Leitlinie explizit ausgenommen.
Empfehlungen
Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)
Bei Verdacht auf eine TVT wird die Anwendung des zweistufigen Wells-Scores empfohlen.
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Aktive Krebserkrankung | 1 |
| Paralyse, Parese oder kürzliche Immobilisation der Beine | 1 |
| Kürzlich bettlägerig (>3 Tage) oder große OP in den letzten 12 Wochen | 1 |
| Lokalisierter Druckschmerz im Verlauf der tiefen Venen | 1 |
| Gesamtes Bein geschwollen | 1 |
| Wadenumfang >3 cm größer als asymptomatische Seite | 1 |
| Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein | 1 |
| Kollaterale oberflächliche Venen (keine Varizen) | 1 |
| Frühere dokumentierte TVT | 1 |
| Alternative Diagnose mindestens so wahrscheinlich wie TVT | -2 |
Die Leitlinie definiert einen Score von 2 oder mehr Punkten als "TVT wahrscheinlich". In diesem Fall soll ein proximaler Beinvenen-Ultraschall innerhalb von 4 Stunden erfolgen.
Ist dies nicht möglich, empfiehlt die Leitlinie die Bestimmung der D-Dimere, den Beginn einer interimistischen therapeutischen Antikoagulation und einen Ultraschall innerhalb von 24 Stunden.
Bei einem Wells-Score von 1 oder weniger ("TVT unwahrscheinlich") wird zunächst ein D-Dimer-Test empfohlen. Ist dieser positiv, folgt die Ultraschalldiagnostik.
Diagnostik der Lungenembolie (LE)
Bei Verdacht auf eine LE wird der zweistufige LE-Wells-Score angewendet.
| Klinisches Merkmal | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer TVT | 3 |
| Alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE | 3 |
| Herzfrequenz > 100 Schläge pro Minute | 1,5 |
| Immobilisation > 3 Tage oder OP in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere TVT/LE | 1,5 |
| Hämoptyse | 1 |
| Malignom (unter Therapie, in den letzten 6 Monaten behandelt oder palliativ) | 1 |
Bei einem Score von über 4 Punkten ("LE wahrscheinlich") wird eine sofortige CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) empfohlen. Alternativ kann bei Kontraindikationen ein V/Q-SPECT-Scan erfolgen.
Antikoagulationstherapie
Für Personen mit bestätigter proximaler TVT oder LE wird eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate empfohlen. Als Erstlinientherapie werden Apixaban oder Rivaroxaban empfohlen.
Falls diese nicht geeignet sind, empfiehlt die Leitlinie:
-
Niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban
-
NMH gleichzeitig mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) für mindestens 5 Tage, bis die INR in zwei aufeinanderfolgenden Messungen bei mindestens 2,0 liegt
Spezifische Patientengruppen
Bei aktiver Krebserkrankung wird eine Antikoagulation für 3 bis 6 Monate empfohlen, vorzugsweise mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK). Bei Niereninsuffizienz muss die Wahl des Antikoagulans an die Kreatininclearance angepasst werden.
Für Personen mit einem bestätigten dreifach positiven Antiphospholipid-Syndrom wird NMH in Kombination mit einem VKA empfohlen.
Langzeittherapie und Sekundärprävention
Nach 3 bis 6 Monaten soll eine Reevaluation der Therapie erfolgen. Bei unprovozierter TVT oder LE wird häufig eine Fortsetzung der Antikoagulation empfohlen, sofern das Blutungsrisiko gering ist.
Tumorsuche und Thrombophilie-Screening
Bei unprovozierter VTE wird eine körperliche Untersuchung und eine Überprüfung der Basisblutwerte empfohlen. Eine erweiterte Tumorsuche soll nur bei Vorliegen relevanter klinischer Symptome erfolgen.
Ein routinemäßiges Thrombophilie-Screening bei provozierter VTE wird nicht empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät vom routinemäßigen Einsatz von unfraktioniertem Heparin (UFH) in Kombination mit einem VKA zur Behandlung einer bestätigten proximalen TVT oder LE ab. Ausnahmen bilden Niereninsuffizienz oder ein erhöhtes Blutungsrisiko.
Es wird empfohlen, Vena-cava-inferior-Filter (Cava-Filter) nicht routinemäßig einzusetzen. Sie sollen nur bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation oder im Rahmen klinischer Studien erwogen werden.
Eine pharmakologische systemische Thrombolyse wird bei hämodynamisch stabilen Personen mit LE nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die Verzögerung der Therapie bei fehlender Diagnostik. Die Leitlinie betont, dass bei einer Verzögerung der bildgebenden Diagnostik von mehr als 4 Stunden (Ultraschall) oder bei ausstehenden D-Dimer-Ergebnissen umgehend eine interimistische therapeutische Antikoagulation eingeleitet werden soll. Zudem wird davor gewarnt, bei unprovozierter VTE ohne spezifische klinische Symptome eine ausgedehnte Tumorsuche durchzuführen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt primär die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban oder Rivaroxaban. Bei Kontraindikationen kann auf niedermolekulares Heparin (NMH) in Kombination mit Dabigatran, Edoxaban oder einem Vitamin-K-Antagonisten ausgewichen werden.
Es wird eine initiale Therapiedauer von mindestens 3 Monaten empfohlen. Bei unprovozierten Thrombosen und geringem Blutungsrisiko sollte laut Leitlinie eine Verlängerung der Therapie erwogen werden.
Ein routinemäßiges Screening bei provozierten Thrombosen wird nicht empfohlen. Bei unprovozierten Ereignissen kann eine Testung auf Antiphospholipid-Antikörper oder hereditäre Thrombophilien erwogen werden, wenn ein Absetzen der Antikoagulation geplant ist.
Nein, die Leitlinie empfiehlt lediglich eine körperliche Untersuchung und die Bestimmung von Basisblutwerten. Eine erweiterte Tumorsuche ist nur bei Vorliegen spezifischer klinischer Symptome indiziert.
Für Personen mit einem dreifach positiven Antiphospholipid-Syndrom wird die Gabe von niedermolekularem Heparin in Kombination mit einem Vitamin-K-Antagonisten empfohlen. DOAKs sind in diesem Fall nicht die Therapie der Wahl.
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Quelle: Venous thromboembolic diseases (NICE, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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