Urothelkarzinom: Pembrolizumab Erstlinie & Indikation
Hintergrund
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Nutzenbewertung von Pembrolizumab. Der Bericht bewertet den Einsatz in der Erstlinienbehandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Urothelkarzinoms.
Die Zielpopulation umfasst erwachsene Patientinnen und Patienten, für die eine cisplatinbasierte Therapie ungeeignet ist. Zudem muss der Tumor den Programmed Cell Death-Ligand 1 (PD-L1) mit einem kombinierten positiven Score (CPS) von ≥ 10 exprimieren.
Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine Chemotherapie nach Maßgabe des Arztes festgelegt, wobei die Kombination aus Carboplatin und Gemcitabin als geeigneter Komparator diente. Die Datengrundlage der Bewertung bildet die randomisierte kontrollierte Studie KEYNOTE-361.
Empfehlungen
Gesamtaussage zum Zusatznutzen
Das IQWiG leitet für Pembrolizumab einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ab. In der Gesamtschau stehen positiven Effekten, insbesondere bei den Nebenwirkungen, einige negative Effekte gegenüber, die den Zusatznutzen jedoch nicht vollständig infrage stellen.
Überleben und Morbidität
Laut IQWiG-Bericht ergeben sich in den Bereichen Überleben und Symptomatik folgende Resultate:
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Für das Gesamtüberleben zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.
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Bei der Symptomatik (Atemnot) ergibt sich für Patienten ab 65 Jahren ein Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen.
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Für weibliche Patientinnen zeigt sich ein Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen bezüglich Diarrhö.
-
Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität lassen sich keine signifikanten Unterschiede feststellen.
Nebenwirkungen
Der Bericht beschreibt deutliche Vorteile im Bereich der unerwünschten Ereignisse (UE):
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Es zeigt sich ein Hinweis auf einen geringeren Schaden (Ausmaß: erheblich) bei den schweren UEs (CTCAE-Grad ≥ 3), insbesondere bei Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems.
-
Für Patienten unter 65 Jahren ergibt sich ein Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SUE).
-
Demgegenüber stehen Anhaltspunkte für einen höheren Schaden bei Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen sowie Gefäßerkrankungen (jeweils schwere UEs).
Dosierung
Der IQWiG-Bericht zitiert die Fachinformation hinsichtlich der Dosierung von Pembrolizumab:
| Medikament | Dosis | Applikation | Therapiedauer |
|---|---|---|---|
| Pembrolizumab | 200 mg alle 3 Wochen ODER 400 mg alle 6 Wochen | intravenös (über 30 Minuten) | bis zum Progress oder unzumutbarer Toxizität (max. 24 Monate) |
Vor Therapiebeginn wird eine Untersuchung der PD-L1-Tumor-Expression mittels eines validierten Tests empfohlen.
Kontraindikationen
Laut Bericht wird vor einer systemischen Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva vor Therapiebeginn gewarnt, da dies die Wirksamkeit von Pembrolizumab beeinträchtigen kann. Nach Beginn der Therapie können diese jedoch zur Behandlung von immunvermittelten Nebenwirkungen eingesetzt werden.
Zudem wird eine engmaschige Überwachung auf immunvermittelte Nebenwirkungen empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein wichtiger Aspekt in der Praxis ist das mögliche Auftreten eines atypischen Ansprechens (Pseudoprogression). Der Bericht weist darauf hin, dass es in den ersten Monaten zu einem vorübergehenden Tumorwachstum oder neuen Läsionen kommen kann, bevor eine Tumorregression einsetzt. Daher wird bei klinisch stabilen Patienten eine Fortführung der Therapie bis zur Bestätigung des Progresses empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG ist Pembrolizumab für erwachsene Patienten zugelassen, die für eine cisplatinbasierte Therapie ungeeignet sind. Voraussetzung ist zudem eine PD-L1-Expression des Tumors mit einem CPS von mindestens 10.
Der IQWiG-Bericht attestiert Pembrolizumab einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber einer Chemotherapie (Carboplatin + Gemcitabin). Dieser ergibt sich vor allem aus einem geringeren Schaden bei schweren Nebenwirkungen.
Die Behandlung erfolgt laut Bericht bis zum Fortschreiten der Erkrankung oder bis zum Auftreten unzumutbarer Toxizität. Bei Patienten ohne Progress kann die Therapie für maximal 24 Monate fortgeführt werden.
Es wird ein erheblich geringerer Schaden bei schweren unerwünschten Ereignissen (CTCAE-Grad ≥ 3) im Vergleich zur Chemotherapie beschrieben. Insbesondere Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems treten unter Pembrolizumab seltener auf.
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Quelle: IQWiG A21-34: Pembrolizumab (Urothelkarzinom Erstlinientherapie) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGV V (Ablauf Befristung) (IQWiG, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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