Akute Hyperkaliämie bei Erwachsenen: UKKA Leitlinie 2023

Hintergrund

Die Hyperkaliämie, definiert als ein Serumkalium (K+) von ≥ 5,5 mmol/l, ist ein häufiger medizinischer Notfall, der potenziell lebensbedrohlich sein kann. Sie wird weiter in mild (5,5-5,9 mmol/l), moderat (6,0-6,4 mmol/l) und schwer (≥ 6,5 mmol/l) unterteilt. Die Nieren sind maßgeblich für die Kaliumausscheidung verantwortlich, weshalb eine eingeschränkte Nierenfunktion die häufigste Ursache ist. Auch bestimmte Medikamente, die zur Behandlung von Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus eingesetzt werden, können zur Hyperkaliämie beitragen.

Die Inzidenz der Hyperkaliämie im Krankenhaus liegt zwischen 1,1% und 10%. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) steigt die Prävalenz mit abnehmender Nierenfunktion signifikant an. Eine Hyperkaliämie ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden, insbesondere bei schweren Formen (K+ > 6,5 mmol/l), bei denen eine In-Hospital-Mortalität von über 30% berichtet wurde. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung kann Leben retten.

Die UKKA Clinical Practice Guideline wurde im Oktober 2023 aktualisiert, um neue Erkenntnisse und Empfehlungen zur Behandlung der akuten Hyperkaliämie bei Erwachsenen zu integrieren. Die Hauptänderungen betreffen den Krankenhausbereich und umfassen die Verabreichung von Kalziumglukonat, das Insulin-Glukose-Regime sowie den Einsatz neuer oraler Kaliumbinder.

Definition und Klassifikation der Hyperkaliämie

Die Leitlinie übernimmt die Definition des European Resuscitation Council (ERC) für Hyperkaliämie mit einem Serumkalium (K+)-Schwellenwert von ≥ 5,5 mmol/l. Die Klassifikation erfolgt nach Schweregrad:

Schweregrad	Serum K+ (mmol/l)
Mild	5,5 – 5,9
Moderat	6,0 – 6,4
Schwer	≥ 6,5

Wichtige Änderungen in der UKKA Leitlinie 2023

Die Aktualisierung der Leitlinie wurde durch Anfragen zur Verabreichung von Kalziumglukonat sowie durch neue Erkenntnisse zu oralen Kaliumbindern und der Blutzuckerüberwachung angestoßen. Die wesentlichen Änderungen im Krankenhausbereich sind:

Intravenöse Kalziumsalze

Die Verabreichung von intravenösem Kalzium ist ein entscheidender Schritt bei der Behandlung einer schweren Hyperkaliämie, insbesondere bei EKG-Veränderungen. Die Leitlinie präzisiert Dosis und Rate der Verabreichung:

• 30 ml 10% Kalziumglukonat sollte über 10 Minuten verabreicht werden. (1C)
• 10 ml 10% Kalziumchlorid sollte über 5 Minuten verabreicht werden. (1C)

Kalziumchlorid ist das bevorzugte Kalziumsalz im Rahmen der Reanimation (Herzstillstand oder Peri-Arrest-Situation), während Kalziumglukonat für alle anderen Patienten mit EKG-Anzeichen einer Hyperkaliämie verwendet werden sollte. (1C)

Insulin-Glukose-Infusion zur Vermeidung von Hypoglykämie

Die Insulin-Glukose-Infusion (10 Einheiten lösliches Insulin in 25 g Glukose) bleibt die effektivste Notfallbehandlung bei schwerer Hyperkaliämie (K+ ≥ 6,5 mmol/l) (1B) und wird auch bei moderater Hyperkaliämie (K+ 6,0 – 6,4 mmol/l) vorgeschlagen (2C). Um die Inzidenz von Hypoglykämien zu reduzieren, wird ein 2-Stufen-Protokoll hervorgehoben:

• Bei Patienten mit einem prätherapeutischen Blutzuckerwert von < 7,0 mmol/l wird nach der Insulin-Glukose-Behandlung eine Infusion von 10% Glukose mit einer Rate von 50 ml/Stunde über 5 Stunden (insgesamt 25 g) empfohlen, um Hypoglykämien zu vermeiden. (2B)

Blutzuckerüberwachung

Die Dauer der Blutzuckerüberwachung nach der Verabreichung einer Insulin-Glukose-Infusion wurde von 12 auf 6 Stunden reduziert. Die Überwachung sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen (0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 und 360 Minuten). (1C)

Neue orale Kaliumbinder

Die klinische Erfahrung mit den neuen oralen Kaliumbindern Natriumzirkoniumzyklosilikat (SZC) und Patiromer hat zugenommen. Beide sind für die Behandlung der Hyperkaliämie bei Erwachsenen zugelassen und werden nun breiter eingesetzt:

• Natriumzirkoniumzyklosilikat (SZC) wird für das Notfallmanagement der schweren Hyperkaliämie (Serum K+ ≥ 6,5 mmol/l) empfohlen (1B) und sollte auch bei der akuten Behandlung der moderaten Hyperkaliämie (Serum K+ 6,0 – 6,4 mmol/l) in Betracht gezogen werden. (1B)
• Patiromer ist eine Option für das Notfallmanagement der akuten Hyperkaliämie (Serum K+ ≥ 6,0 mmol/l). (1C)

Kalziumresonium wird im akuten Setting nicht mehr routinemäßig zur Behandlung der akuten Hyperkaliämie empfohlen. (2B)

Management der Hyperkaliämie im Krankenhaus

Die Behandlung der Hyperkaliämie im Krankenhaus folgt einem logischen 5-Schritte-Ansatz. (1B)

1. Schritt: Schutz des Herzens (Intravenöse Kalziumsalze)

Wie oben beschrieben, werden bei EKG-Veränderungen 30 ml 10% Kalziumglukonat über 10 Minuten oder 10 ml 10% Kalziumchlorid über 5 Minuten verabreicht. Kalziumchlorid ist im Reanimationsfall zu bevorzugen. (1C)

2. Schritt: Kaliumverschiebung in die Zellen

• Insulin-Glukose-Infusion: 10 Einheiten lösliches Insulin in 25 g Glukose bei schwerer Hyperkaliämie (1B) oder moderater Hyperkaliämie (2C). Bei prätherapeutischem Blutzucker < 7,0 mmol/l ist eine 5-stündige 10% Glukose-Infusion (50 ml/Stunde) zur Hypoglykämieprävention indiziert. (2B)
• Salbutamol: Vernebeltes Salbutamol 10-20 mg wird als adjuvante Therapie bei schwerer Hyperkaliämie (K+ ≥ 6,5 mmol/l) empfohlen (1B) und kann bei moderater Hyperkaliämie (K+ 6,0-6,4 mmol/l) in Betracht gezogen werden (2C). Salbutamol sollte nicht als Monotherapie bei schwerer Hyperkaliämie eingesetzt werden. (1A)
• Natriumbikarbonat: Intravenöse Natriumbikarbonat-Infusionen werden nicht routinemäßig zur akuten Behandlung der Hyperkaliämie empfohlen. (2C)

3. Schritt: Kaliumentfernung aus dem Körper

• Kaliumbinder: Natriumzirkoniumzyklosilikat (SZC) wird im Notfallmanagement der schweren Hyperkaliämie empfohlen (1B) und bei moderater Hyperkaliämie in Betracht gezogen (1B). Patiromer ist eine Option für die akute Hyperkaliämie (K+ ≥ 6,0 mmol/l). (1C)
• Kalziumresonium wird nicht mehr routinemäßig empfohlen. (2B)

4. Schritt: Blutmonitoring

Das Serum-K+ sollte engmaschig überwacht werden, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen und ein Rebound-Hyperkaliämie zu erkennen. (1B) Es wird vorgeschlagen, das Serum-K+ mindestens 1, 2, 4, 6 und 24 Stunden nach Identifizierung und Behandlung einer moderaten oder schweren Hyperkaliämie zu beurteilen. (2C) Der Blutzucker sollte nach Insulin-Glukose-Gabe über 6 Stunden überwacht werden. (1C)

5. Schritt: Spezialisierte Überweisung und Nierenersatztherapie (RRT)

Patienten mit schwerer Hyperkaliämie (K+ ≥ 6,5 mmol/l) sollten zur dringenden Beurteilung an das lokale Nieren- oder Intensivteam überwiesen werden. (2C) Bei Hämodialysepatienten mit schwerer Hyperkaliämie ist eine sofortige Dialysebehandlung erforderlich. (1A) Bei EKG-Veränderungen sollte auch bei sofortiger Dialyseverfügbarkeit Kalzium verabreicht werden. (1C)

Management der Hyperkaliämie in der ambulanten Versorgung

Monitoring

Patienten mit CKD, Herzinsuffizienz und/oder Diabetes, die ein Risiko für Hyperkaliämie haben, sollten regelmäßig (2-4 Mal pro Jahr) Blutuntersuchungen erhalten, abhängig von Nierenfunktion und Proteinurie. (1B)

Nach einer Hyperkaliämie-Episode sollte das Serum-K+ wie folgt wiederholt werden:

Schweregrad der Hyperkaliämie	Klinisch wohl (keine AKI)	Unerwartetes Ergebnis	Klinisch unwohl oder AKI
Mild (K+ 5,5 – 5,9 mmol/l)	Wiederholung innerhalb 14 Tage	Wiederholung innerhalb 3 Tage	Krankenhausüberweisung erwägen
Moderat (K+ 6,0 – 6,4 mmol/l)	Wiederholung innerhalb 1 Werktag	Wiederholung innerhalb 24 Stunden	Krankenhausüberweisung
Schwer (K+ ≥ 6,5 mmol/l)	Krankenhausüberweisung zur sofortigen Beurteilung und Behandlung

RAASi-Therapie

Vor Beginn einer ACE-Hemmer- oder ARB-Therapie sollten Harnstoff und Elektrolyte beurteilt werden. Bei Serum-K+ > 5,0 mmol/l ist Vorsicht geboten. (1A) Nach Beginn oder Dosisanpassung sollten Harnstoff und Elektrolyte nach 1-2 Wochen (ACE-I/ARB) (1A) bzw. nach 1 Woche, dann monatlich für 3 Monate, vierteljährlich für 1 Jahr und danach alle 4 Monate (MRA) beurteilt werden. (1A)

Bei Serum-K+ zwischen 5,5-5,9 mmol/l sollte die Überwachungsfrequenz erhöht und eine Dosisreduktion der RAASi-Medikamente in Betracht gezogen werden. (1B) Bei akuter interkurrenter Erkrankung (z.B. Sepsis, Hypovolämie, AKI) sollten RAASi-Medikamente unabhängig vom Schweregrad der Hyperkaliämie abgesetzt werden. (1D) Bei Serum-K+ ≥ 6 mmol/l und wenn die Kriterien für Patiromer oder SZC nicht erfüllt sind, wird das Absetzen von RAASi-Medikamenten empfohlen. (1B)

Weitere Maßnahmen in der ambulanten Versorgung

• Ernährungsinterventionen: Bei CKD und persistierender Hyperkaliämie (K+ > 5,5 mmol/l) nach Ausschluss anderer Ursachen. (1B) Ein spezialisierter Nierendiätassistent sollte hinzugezogen werden. (1B)
• Natriumbikarbonat: Bei CKD-Patienten mit Serum-Bikarbonat < 22 mmol/l, mit oder ohne Hyperkaliämie. (1B)
• Diuretika: Schleifendiuretika können als nützliche Ergänzung zur Behandlung der chronischen Hyperkaliämie bei nicht-oligurischen und volumenreplen Patienten dienen. (2C)
• Kaliumbinder: Patiromer und SZC sind Optionen bei persistierender Hyperkaliämie (K+ ≥ 6,0 mmol/l) bei CKD Stadium 3b-5 (nicht dialysepflichtig) oder Herzinsuffizienz, die eine suboptimale RAASi-Dosis erhalten oder diese aufgrund von Hyperkaliämie nicht erhalten. (1A)

Krankenhauseinweisung

Eine dringende Krankenhauseinweisung wird für alle Patienten mit schwerer Hyperkaliämie (Serum K+ ≥ 6,5 mmol/l) empfohlen. (1A) Bei akut kranken Patienten mit milder oder moderater Hyperkaliämie, insbesondere bei akutem Nierenversagen, sollte eine Krankenhauseinweisung in Betracht gezogen werden. (1B)

Hyperkaliämie im Rahmen der Reanimation

Hyperkaliämie sollte bei allen Patienten mit Herzstillstand als reversible Ursache im Rahmen des 4 Hs und 4 Ts-Ansatzes berücksichtigt werden. (1A)

Behandlung bei Herzstillstand

• Intravenöses Kalziumchlorid: Verabreichung, wenn Hyperkaliämie als Ursache des Herzstillstands bekannt oder vermutet wird. (1C)
• Insulin-Glukose: 10 Einheiten lösliches Insulin und 25 g Glukose, wenn Hyperkaliämie als Ursache bekannt oder vermutet wird. (1B) Eine 10% Glukose-Infusion sollte begonnen werden, wenn der Blutzucker zum Zeitpunkt des Herzstillstands < 7,0 mmol/l beträgt. (2C)
• Natriumbikarbonat: Kann verabreicht werden, wenn Hyperkaliämie als Ursache bekannt oder vermutet wird. (2C)
• Dialyse während CPR: Nierenersatztherapie mit laufender CPR kann bei refraktärem hyperkaliämischem Herzstillstand in Betracht gezogen werden, wenn Personal und Einrichtungen verfügbar sind. (2C)

Prävention von Hyperkaliämie

• Überprüfung der Medikation, die Hyperkaliämie verursachen kann, bei Krankenhausaufnahme und während des Aufenthalts. (1B)
• Ernährungsstrategien zur Modifikation der Kaliumzufuhr bei hospitalisierten Patienten mit moderater oder schwerer Hyperkaliämie, nachdem nicht-diätetische Ursachen behoben wurden. (1C)
• Organisation einer ambulanten Blutüberwachung bei Entlassung für alle Patienten, die wegen Hyperkaliämie behandelt wurden. (1B)
• Berücksichtigung des Risikos eines Wiederauftretens der Hyperkaliämie vor der Wiedereinführung früherer Medikamente, die zur Episode beigetragen haben könnten. (1B)

Praxis-Tipp

Bei EKG-Veränderungen durch Hyperkaliämie verabreichen Sie 30 ml 10% Kalziumglukonat über 10 Minuten oder 10 ml 10% Kalziumchlorid über 5 Minuten. Bei prätherapeutischem Blutzucker < 7,0 mmol/l ist nach Insulin-Glukose-Gabe eine 5-stündige 10% Glukose-Infusion zur Hypoglykämieprävention entscheidend.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird Hyperkaliämie nach der UKKA Leitlinie 2023 klassifiziert?

Hyperkaliämie wird als mild (5,5-5,9 mmol/l), moderat (6,0-6,4 mmol/l) oder schwer (≥ 6,5 mmol/l) klassifiziert.

Welche Änderungen gibt es bei der Verabreichung von Kalziumsalzen bei Hyperkaliämie?

30 ml 10% Kalziumglukonat sollten über 10 Minuten verabreicht werden. 10 ml 10% Kalziumchlorid sollten über 5 Minuten verabreicht werden. Kalziumchlorid ist bei Reanimationen zu bevorzugen, Kalziumglukonat in anderen Fällen mit EKG-Veränderungen.

Wie wird Hypoglykämie bei der Insulin-Glukose-Therapie vermieden?

Bei einem prätherapeutischen Blutzucker < 7,0 mmol/l wird nach der Insulin-Glukose-Gabe eine 5-stündige Infusion von 10% Glukose (50 ml/Stunde) empfohlen.

Wie lange soll der Blutzucker nach Insulin-Glukose-Gabe überwacht werden?

Der Blutzucker sollte für 6 Stunden nach der Insulin-Glukose-Infusion in regelmäßigen Abständen überwacht werden.

Welche Rolle spielen neue Kaliumbinder in der akuten Hyperkaliämie-Behandlung?

Natriumzirkoniumzyklosilikat (SZC) wird für schwere und moderate Hyperkaliämie empfohlen. Patiromer ist eine Option für akute Hyperkaliämie (≥ 6,0 mmol/l). Kalziumresonium wird im akuten Setting nicht mehr routinemäßig eingesetzt.

Wann sollten RAASi-Medikamente bei Hyperkaliämie abgesetzt werden?

RAASi-Medikamente sollten bei akuter interkurrenter Erkrankung oder bei Serum-K+ ≥ 6 mmol/l abgesetzt werden, wenn die Kriterien für Patiromer oder SZC nicht erfüllt sind.