Typ-2-Diabetes: Therapie, SGLT-2 und CGM-Indikation

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie NG28 befasst sich mit dem Management des Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen. Sie legt einen starken Fokus auf eine individualisierte Betreuung, die persönliche Präferenzen, Komorbiditäten und das Risiko einer Polypharmazie berücksichtigt.

Ein zentraler Aspekt der aktualisierten Leitlinie ist die ganzheitliche Betrachtung der kardiovaskulären und renalen Risiken. Die medikamentöse Therapie zielt nicht mehr nur auf die reine Blutzuckersenkung ab, sondern auch auf die Prävention von Endorganschäden.

Zudem wird die Bedeutung von strukturierten Schulungsprogrammen und Ernährungsberatung hervorgehoben. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer gemeinsamen Entscheidungsfindung bei der Auswahl der Therapieoptionen.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie NG28 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Typ-2-Diabetes:

Diagnostik und Monitoring

Es wird empfohlen, den HbA1c-Wert alle 3 bis 6 Monate zu messen, bis dieser unter einer gleichbleibenden Therapie stabil ist. Danach ist laut Leitlinie eine halbjährliche Kontrolle ausreichend.

Ein kontinuierliches Glukosemonitoring (isCGM) wird für Erwachsene mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes empfohlen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Dazu gehören rezidivierende oder schwere Hypoglykämien, eine eingeschränkte Hypoglykämiewahrnehmung oder die Notwendigkeit von fremder Hilfe bei der Blutzuckermessung.

Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen kapillären Blutzuckerselbstmessung ab, es sei denn, die Person wird mit Insulin behandelt oder nimmt Medikamente ein, die das Hypoglykämierisiko beim Autofahren oder Bedienen von Maschinen erhöhen.

HbA1c-Zielwerte

Die Leitlinie empfiehlt, die HbA1c-Zielwerte individuell mit der betroffenen Person zu vereinbaren. Folgende Richtwerte werden genannt:

Patientengruppe / Therapie	HbA1c-Zielwert
Lebensstiländerung oder Medikamente ohne Hypoglykämierisiko	48 mmol/mol (6,5 %)
Medikamente mit Hypoglykämierisiko	53 mmol/mol (7,0 %)
Bei unzureichender Kontrolle (Anstieg auf ≥ 58 mmol/mol)	Ziel 53 mmol/mol (7,0 %) anstreben

Es wird empfohlen, die Zielwerte bei älteren oder gebrechlichen Personen sowie bei Personen mit reduzierter Lebenserwartung oder hohem Hypoglykämierisiko individuell zu lockern.

Medikamentöse Erstlinientherapie

Die Wahl der Erstlinientherapie richtet sich laut Leitlinie stark nach den vorliegenden Komorbiditäten. Retardiertes Metformin wird gegenüber unretardiertem Metformin bevorzugt.

Komorbidität	Empfohlene Erstlinientherapie	Alternative bei Metformin-Kontraindikation
Keine relevanten Komorbiditäten	Metformin (retardiert) + SGLT-2-Inhibitor	SGLT-2-Inhibitor (Monotherapie)
Herzinsuffizienz	Metformin (retardiert) + SGLT-2-Inhibitor	SGLT-2-Inhibitor (Monotherapie)
Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung	Metformin (retardiert) + SGLT-2-Inhibitor + subkutanes Semaglutid	SGLT-2-Inhibitor + subkutanes Semaglutid
Chronische Nierenerkrankung (eGFR > 30)	Metformin (retardiert) + SGLT-2-Inhibitor	SGLT-2-Inhibitor (Monotherapie)
Gebrechlichkeit (Frailty)	Metformin (retardiert)	SGLT-2-Inhibitor oder DPP-4-Inhibitor (je nach Risiko)

Therapieeskalation und Insulin

Wenn die individuellen glykämischen Ziele nicht erreicht werden, wird die schrittweise Hinzunahme weiterer Medikamente empfohlen. Je nach Komorbidität kommen DPP-4-Inhibitoren, Sulfonylharnstoffe, Pioglitazon oder Insulin in Frage.

Bei Beginn einer Insulintherapie wird als initiale Option ein ein- oder zweimal täglich verabreichtes Basalinsulin empfohlen. Bei sehr hohen HbA1c-Werten (ab 75 mmol/mol) kann eine Kombination mit kurz wirksamem Insulin erwogen werden.

Komplikationen und Begleiterkrankungen

Die Leitlinie empfiehlt, bei der jährlichen Untersuchung auf das erhöhte Risiko für Parodontitis hinzuweisen und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen anzuraten.

Zudem wird eine sofortige Überweisung zum Augen-Screening bei Diagnosestellung empfohlen. Bei plötzlichem Sehverlust oder Netzhautablösung ist eine notfallmäßige augenärztliche Vorstellung indiziert.

Dosierung

Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsprinzipien und Maximaldosen für bestimmte Medikamente im Rahmen der Erstlinientherapie:

Medikament	Dosierung / Anwendung	Indikation
Subkutanes Semaglutid (Ozempic)	Bis zu 1 mg einmal wöchentlich	Typ-2-Diabetes mit atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung
SGLT-2-Inhibitoren	Start sobald Metformin die maximal tolerierte Dosis erreicht hat	Erstlinientherapie bei diversen Komorbiditäten
GLP-1-Rezeptor-Agonisten	Start sobald SGLT-2-Inhibitor die maximal tolerierte Dosis erreicht hat	Therapieeskalation

Es wird empfohlen, Medikamente schrittweise einzuführen und dabei stets die Verträglichkeit und Wirksamkeit zu überprüfen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist auf folgende Kontraindikationen und Warnhinweise hin:

• Pioglitazon: Ist bei Personen mit Herzinsuffizienz kontraindiziert.

• Metformin: Ist bei einer chronischen Nierenerkrankung mit einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 kontraindiziert.

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten und Tirzepatid: Sollen abgesetzt werden, wenn die Person untergewichtig wird (BMI unter 18,5 kg/m2). Zudem wird auf die Notwendigkeit einer sicheren Empfängnisverhütung während der Einnahme und für eine gewisse Zeit nach dem Absetzen hingewiesen.

• SGLT-2-Inhibitoren: Es wird vor einem erhöhten Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA) gewarnt, insbesondere bei interkurrenten Erkrankungen, Dehydratation oder bei Einhaltung einer sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diät.

• Kombinationstherapie: Es wird ausdrücklich davon abgeraten, einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid zusammen mit einem DPP-4-Inhibitor zu verabreichen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit klarer Verhaltensregeln für Krankheitstage ('Sick Day Rules') im individuellen Behandlungsplan, um bei akuten Erkrankungen das Risiko einer Dehydratation oder Ketoazidose zu minimieren. Es wird besonders darauf hingewiesen, dass SGLT-2-Inhibitoren bei sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diäten das Risiko für eine diabetische Ketoazidose erhöhen. In solchen Fällen sollte laut Leitlinie eine Pausierung der SGLT-2-Inhibitor-Therapie erwogen werden.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden?

Laut Leitlinie wird ein isCGM für Erwachsene mit insulinbehandeltem Typ-2-Diabetes empfohlen, wenn sie rezidivierende oder schwere Hypoglykämien haben. Auch bei eingeschränkter Hypoglykämiewahrnehmung oder wenn Hilfe bei der Blutzuckermessung benötigt wird, wird der Einsatz empfohlen.

Welche Erstlinientherapie wird bei Typ-2-Diabetes und Herzinsuffizienz empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt als Erstlinientherapie eine Kombination aus retardiertem Metformin und einem SGLT-2-Inhibitor. Falls Metformin kontraindiziert ist, wird eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Inhibitor empfohlen.

Dürfen GLP-1-Rezeptor-Agonisten und DPP-4-Inhibitoren kombiniert werden?

Es wird laut Leitlinie ausdrücklich davon abgeraten, einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid zusammen mit einem DPP-4-Inhibitor zur Behandlung des Typ-2-Diabetes anzubieten. Diese Kombination bietet keinen zusätzlichen klinischen Nutzen.

Wie oft sollte der HbA1c-Wert kontrolliert werden?

Es wird empfohlen, den HbA1c-Wert alle 3 bis 6 Monate zu messen, bis er unter einer gleichbleibenden Therapie stabil ist. Danach ist laut Leitlinie eine halbjährliche Kontrolle ausreichend.

Welches Insulin sollte bei Beginn einer Insulintherapie gewählt werden?

Als initiale Insulintherapie wird ein Basalinsulin empfohlen, das ein- oder zweimal täglich verabreicht wird. Bei sehr hohen HbA1c-Werten (ab 75 mmol/mol bzw. 9,0 %) kann eine Kombination mit kurz wirksamem Insulin erwogen werden.

Über Google hier gelandet?

ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien

AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.

Kostenloses Konto erstellen

Keine Kreditkarte. DSGVO-konform. In Deutschland gehostet.