Tuberkulose: Diagnostik, Therapie und Infektionsschutz
Hintergrund
Tuberkulose (TB) ist eine heilbare Infektionskrankheit, die durch Bakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes verursacht und primär über Tröpfcheninfektion übertragen wird. Die Leitlinie unterscheidet zwischen der asymptomatischen, nicht-infektiösen latenten TB und der symptomatischen aktiven TB.
Ein besonderer Fokus liegt auf Risikogruppen wie Migranten aus Hochinzidenzländern, Obdachlosen und immunsupprimierten Personen. Unbehandelt kann eine Person mit aktiver Lungentuberkulose jährlich bis zu 15 weitere Personen infizieren.
Die vorliegende Zusammenfassung basiert auf der NICE-Leitlinie NG33. Sie zielt darauf ab, die Fallfindung zu verbessern und standardisierte Therapiepfade für eine erfolgreiche Behandlung zu etablieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Diagnostik der latenten Tuberkulose
Die Leitlinie empfiehlt bei erwachsenen engen Kontaktpersonen (18 bis 65 Jahre) primär einen Mantoux-Test. Bei einem positiven Ergebnis (Induration von 5 mm oder mehr) wird ein Ausschluss einer aktiven TB gefordert.
Ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) wird empfohlen, wenn weitere Beweise für eine Infektion benötigt werden. Dies gilt laut Leitlinie insbesondere für immunsupprimierte Personen oder wenn die Gefahr von Nebenwirkungen bei einer prophylaktischen Therapie besteht.
Diagnostik der aktiven Tuberkulose
Bei Verdacht auf eine pulmonale TB wird initial ein Röntgen-Thorax empfohlen. Zusätzlich wird die Gewinnung von drei tiefen Hustensputum-Proben (vorzugsweise inklusive einer Morgenprobe) für Mikroskopie und Kultur gefordert.
Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) werden laut Leitlinie bei klinischem Verdacht empfohlen, wenn die Person HIV-positiv ist. Auch wenn eine schnelle Speziesidentifikation das klinische Management verändert, wird dieser Test empfohlen.
Therapie der aktiven Tuberkulose
Es wird der Einsatz von Fixdosis-Kombinationspräparaten in einem täglichen Dosierungsschema empfohlen. Eine Dosierung von weniger als dreimal wöchentlich wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt folgende Behandlungsphasen:
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Bei aktiver TB ohne ZNS-Beteiligung: zweimonatige Initialphase mit vier Medikamenten, gefolgt von einer viermonatigen Erhaltungsphase mit zwei Medikamenten
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Bei aktiver TB mit ZNS-Beteiligung: Verlängerung der Erhaltungsphase auf zehn Monate
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Bei medikamentenresistenter TB: Anpassung des Regimes nach Resistenztestung unter Einbindung eines Spezialisten
Infektionsschutz und Isolation
Personen mit Verdacht auf infektiöse pulmonale oder laryngeale TB sollen in einem Einzelzimmer isoliert werden. Wenn dies nicht möglich ist, wird empfohlen, die Wartezeiten auf ein Minimum zu reduzieren.
Bei Verdacht auf eine multiresistente TB (MDR-TB) wird die Unterbringung in einem Unterdruckzimmer dringend empfohlen. Das Personal soll in diesen Fällen FFP3-Masken tragen.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt folgende Dosierungsschemata für die Tuberkulosetherapie:
| Therapiephase | Dauer | Medikamente |
|---|---|---|
| Initialphase (ohne ZNS-Beteiligung) | 2 Monate | Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol |
| Erhaltungsphase (ohne ZNS-Beteiligung) | 4 Monate | Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin |
| Initialphase (mit ZNS-Beteiligung) | 2 Monate | Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol |
| Erhaltungsphase (mit ZNS-Beteiligung) | 10 Monate | Isoniazid (mit Pyridoxin), Rifampicin |
Für die Behandlung der latenten Tuberkulose werden folgende Optionen empfohlen:
| Behandlungsoption | Dauer | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Isoniazid (mit Pyridoxin) + Rifampicin | 3 Monate | Bevorzugt bei Personen unter 35 Jahren zur Vermeidung von Hepatotoxizität |
| Isoniazid (mit Pyridoxin) | 6 Monate | Bevorzugt bei Interaktionsrisiko mit Rifamycinen (z. B. bei HIV) |
Bei einer ZNS-Tuberkulose wird zusätzlich ein ausschleichendes Kortikosteroid-Schema (Dexamethason intravenös/oral) für Erwachsene empfohlen:
| Therapiewoche | Dosis bei Schweregrad 1 | Dosis bei Schweregrad 2 oder 3 |
|---|---|---|
| Woche 1 | 0,3 mg/kg/Tag (i.v.) | 0,4 mg/kg/Tag (i.v.) |
| Woche 2 | 0,2 mg/kg/Tag (i.v.) | 0,3 mg/kg/Tag (i.v.) |
| Woche 3 | 0,1 mg/kg/Tag (oral) | 0,2 mg/kg/Tag (i.v.) |
| Woche 4 | 3 mg/Tag (oral) | 0,1 mg/kg/Tag (i.v.) |
| Woche 5 | 2 mg/Tag (oral) | 4 mg/Tag (oral) |
| Woche 6 | 1 mg/Tag (oral) | 3 mg/Tag (oral) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der Fortführung der Standardtherapie bei medikamenteninduzierter Hepatotoxizität. Es wird empfohlen, die Therapie zu unterbrechen, bis die Transaminasen auf unter das Zweifache des oberen Normwerts fallen und sich die Symptome zurückbilden.
Zudem wird auf das Risiko von Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten und Anti-TB-Medikamenten hingewiesen. Bei Personen mit schweren Lebererkrankungen (Child-Pugh B oder C) wird eine enge Abstimmung mit einem spezialisierten multidisziplinären Team gefordert.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist das Warten auf positive Kulturergebnisse vor dem Therapiebeginn. Die Leitlinie betont, dass bei klinischen Anzeichen und Symptomen, die mit einer Tuberkulose vereinbar sind, die Behandlung sofort eingeleitet werden soll. Zudem wird hervorgehoben, dass Isoniazid stets in Kombination mit Pyridoxin verabreicht werden soll, um Neuropathien vorzubeugen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei erwachsenen Kontaktpersonen primär den Mantoux-Test. Bei unklaren Ergebnissen oder bei immunsupprimierten Personen wird ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) herangezogen.
Laut Leitlinie sollen Personen mit Verdacht auf eine infektiöse pulmonale oder laryngeale Tuberkulose in einem Einzelzimmer isoliert werden. Bei Verdacht auf eine multiresistente Tuberkulose wird zwingend ein Unterdruckzimmer empfohlen.
Die unkomplizierte pulmonale Tuberkulose wird gemäß Leitlinie über insgesamt sechs Monate behandelt. Bei einer Beteiligung des zentralen Nervensystems verlängert sich die Therapiedauer auf zwölf Monate.
Es wird empfohlen, drei tiefe Hustensputum-Proben für die Mikroskopie und Kultur einzusenden. Idealerweise sollte mindestens eine dieser Proben morgens gewonnen werden.
Die Leitlinie rät von routinemäßigen klinischen Nachsorgeuntersuchungen nach erfolgreichem Therapieabschluss ab. Ausnahmen gelten für Personen, die an einer medikamentenresistenten Tuberkulose erkrankt waren.
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Quelle: Tuberculosis (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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