Tranexamsäure bei PCNL: Blutverlust und Komplikationen

Hintergrund

Die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) gilt als Goldstandard für die Behandlung großer Nierensteine. Im Vergleich zu anderen Verfahren wie der Ureteroskopie oder der Stoßwellenlithotripsie geht sie jedoch mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher.

Tranexamsäure (TXA) ist ein Antifibrinolytikum, das die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin hemmt und so den Abbau von Blutgerinnseln verhindert. Es wird bereits in verschiedenen chirurgischen Disziplinen erfolgreich zur Blutungsreduktion eingesetzt.

Der vorliegende Cochrane Review aus dem Jahr 2023 untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit von systemischer sowie topischer Tranexamsäure bei Personen, die sich einer PCNL unterziehen. Die Ergebnisse sollen als Grundlage für fundierte klinische Entscheidungen dienen.

Empfehlungen

Der Cochrane Review (2023) fasst die Evidenz zur Anwendung von Tranexamsäure bei der PCNL wie folgt zusammen:

Systemische Gabe von Tranexamsäure

Laut dem Review reduziert die systemische Gabe von Tranexamsäure (TXA) wahrscheinlich die Notwendigkeit von Bluttransfusionen (moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Zudem kann die systemische Anwendung die Steinfreiheitsrate (SFR) möglicherweise erhöhen (niedrige Vertrauenswürdigkeit).

Bezüglich möglicher Komplikationen und des klinischen Verlaufs zeigt die Analyse folgende Ergebnisse:

• Wahrscheinlich kein Unterschied bei thromboembolischen Ereignissen (moderate Vertrauenswürdigkeit)

• Möglicherweise eine Zunahme von unerwünschten Ereignissen, insbesondere Übelkeit (niedrige Vertrauenswürdigkeit)

• Wahrscheinliche Reduktion schwerwiegender chirurgischer Komplikationen (moderate Vertrauenswürdigkeit)

• Mögliche Verkürzung der Krankenhausverweildauer um durchschnittlich 0,52 Tage

Topische Gabe von Tranexamsäure

Basierend auf einer einzelnen großen Studie zeigt auch die topische Anwendung von TXA über die Spülflüssigkeit positive Effekte. Es wird wahrscheinlich eine Reduktion von Bluttransfusionen erreicht (moderate Vertrauenswürdigkeit).

Weitere beobachtete Effekte der topischen Gabe umfassen:

• Mögliche Verbesserung der Steinfreiheitsrate

• Wahrscheinlich kein Unterschied bei thromboembolischen oder unerwünschten Ereignissen

• Wahrscheinliche Verkürzung der Krankenhausverweildauer um durchschnittlich 1,26 Tage

Klinische Einordnung

Die Autoren des Reviews betonen, dass ein größerer absoluter Nutzen bei Personen mit erhöhtem Blutungsrisiko zu erwarten ist. Dies betrifft laut Review insbesondere Eingriffe mit komplexer Anatomie, großer Steinmasse oder der Notwendigkeit mehrerer Zugänge.

Bei der klinischen Entscheidungsfindung sollte das potenzielle Risiko für venöse Thromboembolien bei systemischer Gabe abgewogen werden. Auch wenn das absolute Risiko gering erscheint, bleibt hier laut den Autoren eine gewisse Unsicherheit bestehen.

Dosierung

Der Review formuliert keine eigene Dosierungsempfehlung, fasst jedoch die in den eingeschlossenen Studien verwendeten Dosierungsschemata zusammen. Folgende Protokolle kamen in den untersuchten RCTs zur Anwendung:

Applikationsweg	Untersuchte Dosierungsschemata (Beispiele aus den Studien)
Systemisch (Intravenös)	1 g TXA in 250 ml NaCl über 15 Minuten
Systemisch (Intravenös + Oral)	1 g TXA i.v., gefolgt von 3 x 500 mg oral alle 8 Stunden
Systemisch (Gewichtsadaptiert)	10-15 mg/kg TXA i.v. zur Narkoseeinleitung, gefolgt von Erhaltungsdosen
Topisch (Spülflüssigkeit)	0,1 % TXA-Lösung (1000 mg in 1 Liter 0,9 % NaCl)

Kontraindikationen

Der Review nennt folgende bekannte Nebenwirkungen und potenzielle Risiken von Tranexamsäure, die bei der Anwendung beachtet werden sollten:

• Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit und Durchfall (meist dosisabhängig)

• Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (selten): Überempfindlichkeitsreaktionen, zerebrovaskuläre Infarkte, Myokardinfarkte, Lungenembolien, tiefe Venenthrombosen, akute Nierenrindennekrose und Krampfanfälle

• In den untersuchten Studien zur PCNL zeigte sich unter systemischer TXA-Gabe eine mögliche Zunahme von unerwünschten Ereignissen (insbesondere Übelkeit)

Praxis-Tipp

Laut den Autoren des Reviews profitieren insbesondere Personen mit einem hohen Blutungsrisiko (z. B. bei komplexer Anatomie, großer Steinlast oder multiplen Zugängen) von der Tranexamsäure-Gabe. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass bei der systemischen Anwendung das potenzielle, wenn auch absolut geringe Risiko für venöse Thromboembolien sowie eine erhöhte Rate an Übelkeit in die klinische Entscheidungsfindung einbezogen werden sollten.

Häufig gestellte Fragen

Reduziert Tranexamsäure das Blutungsrisiko bei einer PCNL?

Ja, der Cochrane Review zeigt, dass sowohl die systemische als auch die topische Gabe von Tranexamsäure die Notwendigkeit von Bluttransfusionen wahrscheinlich reduziert.

Wie wirkt sich Tranexamsäure auf die Steinfreiheitsrate aus?

Laut der Meta-Analyse kann die Anwendung von Tranexamsäure die Steinfreiheitsrate nach einer perkutanen Nephrolithotomie möglicherweise verbessern. Dies wird auf eine bessere Sicht für den Operateur durch die reduzierte Blutung zurückgeführt.

Erhöht Tranexamsäure das Thromboserisiko bei Nierenstein-OPs?

Der Review stellt fest, dass es wahrscheinlich keinen Unterschied bei thromboembolischen Ereignissen gibt. Die Autoren betonen jedoch, dass aufgrund der Seltenheit dieser Ereignisse eine gewisse Unsicherheit bezüglich des genauen Risikos bestehen bleibt.

Kann Tranexamsäure auch lokal als Spülflüssigkeit verwendet werden?

Ja, eine eingeschlossene Studie untersuchte die topische Anwendung von Tranexamsäure in der Spülflüssigkeit. Auch hier zeigte sich eine wahrscheinliche Reduktion von Bluttransfusionen und eine mögliche Verbesserung der Steinfreiheitsrate.

Welche Nebenwirkungen sind bei Tranexamsäure zu erwarten?

In den untersuchten Studien kam es unter systemischer Gabe möglicherweise zu vermehrten unerwünschten Ereignissen, wobei hauptsächlich Übelkeit berichtet wurde. Schwerwiegende chirurgische Komplikationen wurden durch die Tranexamsäure-Gabe insgesamt jedoch wahrscheinlich reduziert.

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