Tollwut: Postexpositionsprophylaxe (PEP) und Therapie
Hintergrund
Tollwut ist eine akute, fast immer tödlich verlaufende Enzephalitis, die durch Lyssaviren verursacht wird. Die Übertragung erfolgt meist durch den Speichel infizierter Tiere, insbesondere durch Hunde in Endemiegebieten Asiens und Afrikas.
Die WHO-Leitlinie (2013) betont, dass die Erkrankung durch eine rechtzeitige Postexpositionsprophylaxe (PEP) vollständig vermeidbar ist. Dennoch stellt Tollwut weltweit eine erhebliche gesundheitliche und wirtschaftliche Belastung dar.
Ein zentraler Baustein der globalen Strategie ist die Kontrolle der Hundetollwut durch Massenimpfungen. Dies wird als der effektivste Weg zur Reduktion humaner Tollwutfälle angesehen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik
Laut Leitlinie wird bei klinischem Verdacht eine laborchemische Bestätigung empfohlen. Der Goldstandard für die Post-mortem-Diagnostik ist der direkte Fluoreszenz-Antikörper-Test (FAT) an Hirngewebe.
Für die Intra-vitam-Diagnostik beim Menschen wird die Untersuchung von Speichel, Hautbiopsien (Nackenbereich) oder Haarfollikeln mittels molekularer Methoden (RT-PCR) empfohlen. Ein negatives Ergebnis schließt eine Tollwutinfektion jedoch nicht sicher aus.
Präexpositionsprophylaxe (PrEP)
Die Leitlinie empfiehlt eine PrEP für Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko, wie Laborpersonal, Tierärzte und Reisende in Hochrisikogebiete. Die Impfung kann intramuskulär oder intradermal erfolgen.
Es wird ein Schema mit drei Dosen an den Tagen 0, 7 und 21 oder 28 empfohlen. Routinemäßige Auffrischimpfungen sind nur bei kontinuierlichem Berufsrisiko und abfallenden Antikörpertitern indiziert.
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Nach einer potenziellen Exposition wird eine sofortige und gründliche Wundreinigung mit Wasser und Seife oder einem viruziden Mittel als essenzieller erster Schritt empfohlen. Die weitere PEP richtet sich nach der Expositionskategorie:
-
Kategorie I (Berühren, Füttern): Keine PEP erforderlich.
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Kategorie II (Knabbern an unbedeckter Haut, oberflächliche Kratzer): Sofortige Impfung empfohlen.
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Kategorie III (Transdermale Bisse/Kratzer, Schleimhautkontakt, Fledermauskontakt): Sofortige Impfung plus simultane Gabe von Tollwut-Immunglobulin empfohlen.
Klinisches Management
Bei manifester Tollwuterkrankung wird eine palliative Versorgung mit starker Sedierung (z.B. Barbiturate, Morphin) in einer ruhigen Umgebung empfohlen. Von invasiven Maßnahmen oder intensivmedizinischer Lebenserhaltung wird abgeraten, sobald die Diagnose gesichert ist.
Das Pflegepersonal sollte Standardhygienemaßnahmen einhalten, um eine Übertragung durch Speichel oder andere Sekrete zu vermeiden.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsschemata für die Postexpositionsprophylaxe (PEP) und Immunglobuline:
| Präparat / Schema | Dosis / Applikation | Indikation |
|---|---|---|
| Essen-Schema (intramuskulär) | 1 Dosis an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 | Standard-PEP für gesunde Personen |
| Verkürztes Essen-Schema (i.m.) | 1 Dosis an den Tagen 0, 3, 7 und 14 | Alternative PEP für immunkompetente Personen |
| Zagreb-Schema (i.m.) | 2 Dosen an Tag 0, je 1 Dosis an Tag 7 und 21 | Alternative Standard-PEP |
| Thai-Red-Cross-Schema (intradermal) | 0,1 ml an 2 Stellen an den Tagen 0, 3, 7 und 28 | Kostensparende PEP (offizielle Zulassung vorausgesetzt) |
| Humanes Tollwut-Immunglobulin (HRIG) | 20 IE/kg Körpergewicht | Einmalig an Tag 0 bei Kategorie-III-Exposition |
| Equines Tollwut-Immunglobulin (ERIG) | 40 IE/kg Körpergewicht | Einmalig an Tag 0 bei Kategorie-III-Exposition |
Es wird empfohlen, das Immunglobulin so weit wie anatomisch möglich in und um die Wunde herum zu infiltrieren. Der Rest sollte intramuskulär an einer von der Impfung entfernten Stelle verabreicht werden.
Kontraindikationen
Da Tollwut eine tödliche Erkrankung ist, gibt es laut Leitlinie keine Kontraindikationen für die Postexpositionsprophylaxe. Dies schließt Säuglinge, Schwangere und immungeschwächte Personen ausdrücklich ein.
Bei einer bekannten schweren allergischen Reaktion auf einen Impfstoffbestandteil wird empfohlen, auf ein anderes Präparat auszuweichen. Chloroquin-Therapien können die Immunantwort bei intradermaler Impfung abschwächen, weshalb in diesen Fällen die intramuskuläre Gabe empfohlen wird.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler bei der Wundversorgung ist der sofortige primäre Wundverschluss nach einem Tierbiss. Die Leitlinie warnt davor und empfiehlt, Wunden zunächst offen zu lassen oder erst nach einer großzügigen Infiltration mit Tollwut-Immunglobulin und einer mehrstündigen Wartezeit minimal zu nähen. Zudem wird betont, dass auch kleine Bisse an stark innervierten Stellen (z.B. Finger, Gesicht) als schwere Exposition (Kategorie III) gelten und zwingend Immunglobulin erfordern.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird Immunglobulin bei allen Expositionen der Kategorie III (z.B. blutende Bisse, Schleimhautkontakt, Fledermauskontakt) empfohlen. Es sollte zusammen mit der ersten Impfdosis direkt in und um die Wunde appliziert werden.
Bei einer dokumentierten vollständigen Vorimmunisierung wird lediglich eine Auffrischimpfung an den Tagen 0 und 3 empfohlen. Die Gabe von Tollwut-Immunglobulin ist in diesem Fall laut Leitlinie nicht indiziert.
Da eine Tollwutinfektion fast immer tödlich verläuft, gibt es für die Postexpositionsprophylaxe keine Kontraindikationen. Die Leitlinie stellt klar, dass die Impfung auch bei Schwangeren, Säuglingen und Immunsupprimierten sicher und zwingend erforderlich ist.
Es wird empfohlen, die Postexpositionsprophylaxe so schnell wie möglich nach dem Vorfall zu beginnen. Die Leitlinie betont jedoch, dass die PEP auch Monate oder Jahre nach der Exposition noch eingeleitet werden sollte, sofern noch keine klinischen Symptome aufgetreten sind.
Die Übertragung erfolgt weltweit am häufigsten durch Hunde, in bestimmten Regionen aber auch durch Fledermäuse, Füchse, Waschbären oder Affen. Kontakte mit Nagetieren oder Hasen erfordern laut Leitlinie in der Regel keine Postexpositionsprophylaxe.
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Quelle: WHO Expert Consultation on Rabies: WHO TRS N°982 (WHO, 2013). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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