Synkope: Diagnostik, Red Flags und Differenzialdiagnose
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie CG109 behandelt die Beurteilung, Diagnose und fachärztliche Überweisung von Personen ab 16 Jahren mit einem vorübergehenden Bewusstseinsverlust (Transient Loss of Consciousness, TLoC). Ein TLoC ist definiert als spontaner Bewusstseinsverlust mit vollständiger Erholung ohne neurologische Defizite.
Bis zu der Hälfte der Bevölkerung ist im Laufe des Lebens von einer Synkope oder einem Blackout betroffen. Die Ursachen reichen von kardiovaskulären Erkrankungen über neurologische Störungen wie Epilepsie bis hin zu psychogenen Anfällen.
Laut Leitlinie ist die Diagnosestellung oft ungenau oder verzögert, was zu ineffizienten Behandlungen führt. Ziel ist es, klare Pfade für die Erstbeurteilung und Überweisung zu definieren, um Fehldiagnosen zu minimieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur strukturierten Abklärung eines vorübergehenden Bewusstseinsverlusts.
Erstbeurteilung und EKG
Es wird empfohlen, eine genaue Anamnese des Ereignisses durchzuführen. Dabei sollen Umstände, Körperhaltung, Prodromalsymptome, Bewegungen, Zungenbiss und die Dauer der Erholungsphase dokumentiert werden.
Laut Leitlinie ist bei allen betroffenen Personen ein 12-Kanal-EKG mit automatisierter Auswertung aufzuzeichnen. Bei Auffälligkeiten oder fehlender automatisierter Auswertung wird eine manuelle Überprüfung durch geschultes Personal empfohlen.
Red Flags für eine dringliche Überweisung
Die Leitlinie definiert spezifische Warnzeichen, die eine dringliche kardiovaskuläre Beurteilung durch einen Spezialisten innerhalb von 24 Stunden erfordern.
| Kategorie | Spezifische Befunde / Kriterien |
|---|---|
| EKG-Anomalien | Überleitungsstörungen, verlängerte/verkürzte QT-Zeit, ST- oder T-Wellen-Veränderungen |
| Klinische Zeichen | Herzinsuffizienz, neues oder unerklärtes Atemnot-Syndrom, Herzgeräusch |
| Anamnese | Synkope während körperlicher Anstrengung, Familienanamnese für plötzlichen Herztod (unter 40 Jahren) |
| Alter | Erwägung bei Personen über 65 Jahren ohne Prodromalsymptome |
Verdacht auf Epilepsie
Ein Verdacht auf epileptische Anfälle besteht laut Leitlinie bei Merkmalen wie Zungenbiss, Kopfdrehung zur Seite, ungewöhnlicher Körperhaltung oder anhaltenden Zuckungen der Gliedmaßen. In diesen Fällen wird eine Überweisung an einen Epilepsie-Spezialisten innerhalb von zwei Wochen empfohlen.
Es wird explizit davon abgeraten, routinemäßig ein EEG zur Abklärung eines vorübergehenden Bewusstseinsverlusts einzusetzen.
Unkomplizierte Synkopen
Eine unkomplizierte vasovagale Synkope kann diagnostiziert werden, wenn keine alternativen Ursachen vorliegen und die typischen "3 P" (Posture, Provoking factors, Prodromal symptoms) erfüllt sind. Bei einer klaren Diagnose sind keine weiteren unmittelbaren Maßnahmen erforderlich.
Spezifische kardiovaskuläre Diagnostik
Für die weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf kardiale Arrhythmien empfiehlt die Leitlinie die Auswahl des EKG-Monitorings basierend auf der Häufigkeit der Ereignisse.
| Häufigkeit der Synkopen | Empfohlenes Diagnoseverfahren |
|---|---|
| Mehrmals pro Woche | Holter-Monitoring (bis zu 48 Stunden) |
| Alle 1 bis 2 Wochen | Externer Event-Rekorder |
| Seltener als alle 2 Wochen | Implantierbarer Event-Rekorder |
Von einem routinemäßigen Kipptisch-Test als Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf kardiale Arrhythmien oder bei bereits diagnostizierter vasovagaler Synkope wird abgeraten. Bei unerklärten Synkopen bei Personen ab 60 Jahren wird eine Karotissinusmassage als Erstlinienuntersuchung empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise im diagnostischen Prozess:
-
Es wird davon abgeraten, routinemäßig ein EEG zur Abklärung eines vorübergehenden Bewusstseinsverlusts einzusetzen.
-
Ein Kipptisch-Test wird nicht als Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf kardiale Arrhythmien empfohlen.
-
Personen mit einer belastungsinduzierten Synkope wird geraten, bis zur weiteren fachärztlichen Abklärung auf körperliches Training zu verzichten.
-
Es wird darauf hingewiesen, dass betroffene Personen während der Wartezeit auf eine fachärztliche Beurteilung kein Fahrzeug führen dürfen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie können kurze, krampfartige Zuckungen der Gliedmaßen auch bei einer unkomplizierten vasovagalen Synkope auftreten und sind nicht zwingend beweisend für eine Epilepsie. Es wird empfohlen, bei der Anamnese genau zwischen diesen kurzen Myoklonien und einem verlängerten Krampfanfall mit postiktaler Verwirrtheit zu unterscheiden, um unnötige neurologische Überweisungen zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine dringliche Überweisung innerhalb von 24 Stunden bei EKG-Anomalien, Herzinsuffizienz, Synkopen während körperlicher Anstrengung oder einer Familienanamnese für plötzlichen Herztod. Auch bei Personen über 65 Jahren ohne Prodromalsymptome sollte dies erwogen werden.
Bei Ereignissen, die seltener als alle zwei Wochen auftreten, wird ein implantierbarer Event-Rekorder empfohlen. Ein Standard-Holter-EKG ist in diesen Fällen laut Leitlinie meist nicht zielführend.
Es wird empfohlen, betroffene Personen darauf hinzuweisen, dass sie während der Wartezeit auf eine fachärztliche Beurteilung kein Fahrzeug führen dürfen. Die genauen Richtlinien richten sich nach den Vorgaben der lokalen Verkehrsbehörden.
Die Leitlinie empfiehlt die Karotissinusmassage als Erstlinienuntersuchung bei Personen ab 60 Jahren mit unerklärter Synkope oder bei Verdacht auf eine Karotissinus-Synkope. Diese sollte unter EKG-Monitoring und mit verfügbarer Reanimationsausrüstung durchgeführt werden.
Eine unkomplizierte vasovagale Synkope wird anhand der "3 P" diagnostiziert: Posture (Körperhaltung), Provoking factors (auslösende Faktoren wie Schmerz) und Prodromal symptoms (wie Schwitzen vor dem Ereignis). Wenn keine Warnzeichen vorliegen, ist laut Leitlinie keine weitere Diagnostik erforderlich.
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Quelle: NICE Guideline on Transient Loss of Consciousness (NICE, 2014). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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