Supraventrikuläre Tachykardien: Akuttherapie & Ablation
Hintergrund
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat 2019 neue Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung supraventrikulärer Tachykardien (SVT) veröffentlicht. Diese ersetzen die vorherige Version aus dem Jahr 2003 und wurden von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kommentiert.
Supraventrikuläre Tachykardien sind häufige Herzrhythmusstörungen mit einer Prävalenz von 2 bis 3 Promille. Das klinische Spektrum reicht von harmlosen, aber störenden Symptomen bis hin zu lebensbedrohlichen Konstellationen.
Die wesentliche Neuerung der aktuellen Leitlinie ist die deutliche Präferenz der nichtmedikamentösen Behandlung. Die Katheterablation wird nun für die meisten SVT-Formen der medikamentösen Langzeittherapie vorgezogen.
Klinischer Kontext
Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) gehören zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen in der klinischen Praxis. Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung liegt bei etwa 2,25 pro 1000 Personen, wobei Frauen tendenziell häufiger betroffen sind als Männer. Die Inzidenz steigt typischerweise mit zunehmendem Lebensalter an.
Pathophysiologisch entstehen diese Tachykardien oberhalb der Bifurkation des His-Bündels. Die häufigsten zugrunde liegenden Mechanismen sind Reentry-Kreisläufe, wie bei der AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) oder der atrioventrikulären Reentrytachykardie (AVRT), sowie eine gesteigerte Automatie bei fokalen atrialen Tachykardien.
Klinisch äußern sich SVTs oft durch anfallsartiges Herzrasen, Palpitationen, Dyspnoe oder Schwindel, was zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen kann. Obwohl die meisten Formen gutartig sind, können sie bei Vorliegen von Präexzitationssyndromen wie dem Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) in lebensbedrohliche Rhythmusstörungen übergehen.
Die Basisdiagnostik stützt sich primär auf das 12-Kanal-EKG während einer Episode. Charakteristisch sind meist schmale QRS-Komplexe und eine hohe Herzfrequenz, wobei die genaue Rhythmusanalyse eine Differenzierung der spezifischen SVT-Form ermöglicht.
Wissenswertes
Bei der AVNRT sind P-Wellen oft im QRS-Komplex verborgen oder zeigen sich als retrograde P-Wellen kurz danach. Bei der AVRT ist das RP-Intervall typischerweise länger, sodass die P-Welle deutlicher vom QRS-Komplex abgesetzt ist.
Vagusmanöver wie der modifizierte Valsalva-Versuch sind oft die erste Maßnahme zur Terminierung einer akuten SVT. Sie erhöhen den Parasympathikotonus und verlangsamen die Überleitung im AV-Knoten, was Reentry-Kreisläufe durchbrechen kann.
Adenosin wird als rascher intravenöser Bolus verabreicht, typischerweise beginnend mit einer Dosis von 6 mg. Bei Ausbleiben eines Effekts kann die Dosis gesteigert werden, stets gefolgt von einem schnellen Kochsalz-Nachspülen.
Die Katheterablation gilt bei vielen rezidivierenden, symptomatischen SVTs wie der AVNRT als Therapie der Wahl. Sie bietet hohe Erfolgsraten und kann eine dauerhafte Heilung der Rhythmusstörung erzielen.
Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen Sinustachykardie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, AVNRT und AVRT. Die Unterscheidung gelingt meist durch die Analyse der Regelmäßigkeit und der P-Wellen-Morphologie im 12-Kanal-EKG.
Bei einem WPW-Syndrom mit Vorhofflimmern sind AV-Knoten-blockierende Medikamente wie Verapamil oder Digoxin kontraindiziert. Diese können die Überleitung über die akzessorische Leitungsbahn begünstigen und Kammerflimmern auslösen.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein wesentlicher Hinweis der Leitlinie betrifft die Behandlung von Breitkomplextachykardien unklarer Ätiologie, bei denen ausdrücklich vor der Gabe von Verapamil gewarnt wird. Zudem wird betont, dass die Katheterablation heutzutage der medikamentösen Langzeittherapie bei den meisten SVT-Formen überlegen ist und den Patienten frühzeitig als kurative Option angeboten werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sind vagale Manöver und die intravenöse Gabe von Adenosin die Behandlungen der ersten Wahl bei hämodynamisch stabilen Patienten. Sie dienen sowohl der Therapie als auch der Diagnostik.
Die Leitlinie empfiehlt die Katheterablation als Therapie der ersten Wahl für fast alle Reentrytachykardien und die meisten fokalen Arrhythmien. Sie ersetzt zunehmend die medikamentöse Langzeittherapie.
Im ersten Trimester sollten laut Leitlinie möglichst alle Antiarrhythmika vermieden werden. Falls Betablocker zwingend erforderlich sind, werden Beta-1-selektive Präparate empfohlen, wobei Atenolol explizit ausgeschlossen wird.
Bei Patienten in Hochrisikoberufen oder bei Leistungssportlern wird eine invasive elektrophysiologische Untersuchung empfohlen. Wird dabei eine Hochrisiko-Leitungsbahn identifiziert, sollte eine Ablation erfolgen.
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Quelle: Kommentar zu den Leitlinien (2019) der ESC zur Behandlung supraventrikulärer Tachykardien (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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