Subarachnoidalblutung (SAB): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine lebensbedrohliche Blutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum. In etwa 80 Prozent der Fälle wird sie durch die Ruptur eines intrakraniellen arteriellen Aneurysmas verursacht.
Das klassische Leitsymptom ist der plötzliche, extrem starke Vernichtungskopfschmerz (Donnerschlagkopfschmerz). Da die Symptomatik jedoch auch unspezifisch ausfallen kann, ist eine hohe klinische Wachsamkeit erforderlich, um Fehldiagnosen zu vermeiden.
Eine schnelle und präzise Diagnostik ist entscheidend, um frühzeitig therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Die NICE-Leitlinie NG228 liefert hierzu strukturierte Empfehlungen für die Akutversorgung, das Komplikationsmanagement und die Langzeitbetreuung.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG228 formuliert detaillierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAB).
Initiale Beurteilung
Bei Patienten mit unerklärtem, akutem und schwerem Kopfschmerz wird ein hoher Verdacht auf eine SAB empfohlen. Ein Donnerschlagkopfschmerz, der sein Maximum innerhalb von 1 bis 5 Minuten erreicht, gilt als rotes Tuch (Red Flag) für eine SAB.
Laut Leitlinie können auch unspezifische Symptome auftreten, die eine Diagnose erschweren. Zu den weiteren möglichen Warnzeichen gehören:
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Nackenschmerzen oder Nackensteifigkeit
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Photophobie sowie Übelkeit und Erbrechen
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Neue neurologische Ausfälle oder Bewusstseinsminderungen
Bildgebung und Lumbalpunktion
Es wird eine sofortige Überweisung in eine Notaufnahme und die rasche Durchführung eines nativen Schädel-CTs empfohlen. Die diagnostische Genauigkeit des CTs ist in den ersten 6 Stunden nach Symptombeginn am höchsten.
Die Leitlinie empfiehlt folgendes Vorgehen in Abhängigkeit vom CT-Zeitpunkt:
| Zeitpunkt des CTs | Befund | Weiteres Vorgehen laut Leitlinie |
|---|---|---|
| < 6 Stunden nach Symptombeginn | Negativ | Keine routinemäßige Lumbalpunktion, alternative Diagnosen prüfen |
| > 6 Stunden nach Symptombeginn | Negativ | Lumbalpunktion erwägen (frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn) |
| Unabhängig vom Zeitpunkt | Positiv (Blutnachweis) | Diagnose einer SAB stellen, Überweisung an neurochirurgisches Zentrum |
Bei einer Lumbalpunktion wird die Diagnose einer SAB gestellt, wenn die Spektrofotometrie eine erhöhte Bilirubinkonzentration (Xanthochromie) nachweist.
Aneurysma-Detektion
Zur Identifikation der Blutungsquelle wird eine unverzügliche CT-Angiografie (CTA) des Kopfes empfohlen. Zeigt die CTA kein Aneurysma, obwohl weiterhin der Verdacht auf eine aneurysmatische SAB besteht, sollte eine digitale Subtraktionsangiografie (DSA) oder Magnetresonanzangiografie (MRA) erwogen werden.
Konservative und operative Therapie
Die Leitlinie empfiehlt eine effektive Schmerztherapie, bei Bedarf auch mit Opioiden. Bei der neurologischen Beurteilung müssen die sedierenden und pupillenverändernden Effekte der Opioide berücksichtigt werden.
Zur medikamentösen Therapie wird die enterale Gabe von Nimodipin empfohlen. Eine intravenöse Gabe sollte nur in spezialisierten Zentren erfolgen, wenn eine enterale Verabreichung nicht möglich ist.
Für die Sicherung des rupturierten Aneurysmas wird ein schnellstmöglicher Eingriff empfohlen, da das Nachblutungsrisiko in den ersten 24 Stunden am höchsten ist. Die Leitlinie präferiert folgende Optionen:
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Endovaskuläres Coiling als primäre Behandlungsoption
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Neurochirurgisches Clipping, falls ein Coiling nicht geeignet ist
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Konservatives Management mit Überwachung bei fehlender Interventionsmöglichkeit
Komplikationsmanagement
Bei einer unerklärten neurologischen Verschlechterung wird ein erneutes natives Schädel-CT als erste diagnostische Maßnahme empfohlen. Zur Behandlung einer verzögerten zerebralen Ischämie (DCI) wird die Sicherstellung einer Euvolämie und bei persistierenden Symptomen der Einsatz von Vasopressoren empfohlen.
Bei einem akuten Hydrozephalus mit neurologischer Verschlechterung sollte eine Liquordrainage oder -ableitung erwogen werden.
Langzeitversorgung
Es wird empfohlen, blutverdünnende Medikamente (Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien) nicht allein wegen der SAB abzusetzen, sofern das Aneurysma erfolgreich gesichert wurde. Die Leitlinie rät zudem zu einer strukturierten Nachsorgeplanung und der Unterstützung bei der Raucherentwöhnung.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und negative Empfehlungen:
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Isolierte Score-Nutzung: Es wird davon abgeraten, Schweregrad-Scores der SAB isoliert zu verwenden, um über die Verlegung in ein Spezialzentrum oder die Eignung von Therapieoptionen zu entscheiden.
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Transkranielle Dopplersonografie: Die routinemäßige Nutzung der transkraniellen Dopplersonografie zur klinischen Therapiesteuerung wird nicht empfohlen, außer im Rahmen von klinischen Studien.
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Frühe Lumbalpunktion: Es wird davor gewarnt, eine Lumbalpunktion vor Ablauf von 12 Stunden nach Symptombeginn durchzuführen, da die Bilirubinbildung für einen zuverlässigen Nachweis Zeit benötigt.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die routinemäßige Durchführung einer Lumbalpunktion nach einem unauffälligen CT. Die Leitlinie betont, dass bei einem unauffälligen, von einem Radiologen befundeten nativen Schädel-CT innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn keine routinemäßige Lumbalpunktion erfolgen sollte. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine Lumbalpunktion frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn aussagekräftig ist, um eine Xanthochromie zuverlässig nachzuweisen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie weist das native Schädel-CT innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn die höchste diagnostische Genauigkeit auf. Bei späteren Zeitpunkten sinkt die Sensitivität, weshalb dann ergänzende Untersuchungen erwogen werden sollten.
Es wird empfohlen, eine Lumbalpunktion frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn durchzuführen. Dies stellt sicher, dass ausreichend Bilirubin für den spektrofotometrischen Nachweis einer Xanthochromie gebildet wurde.
Die Leitlinie empfiehlt primär das endovaskuläre Coiling, sofern dies anatomisch und klinisch geeignet ist. Das neurochirurgische Clipping wird als Alternative empfohlen, wenn ein Coiling nicht infrage kommt.
Es wird empfohlen, Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien nicht allein wegen der stattgehabten SAB abzusetzen, sofern das blutende Aneurysma erfolgreich durch Coiling oder Clipping gesichert wurde. Die Entscheidung sollte jedoch nach fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Ein routinemäßiges Screening von Angehörigen wird laut Leitlinie nicht empfohlen, da kein Überlebensvorteil nachgewiesen ist. Eine Untersuchung wird in der Regel nur erwogen, wenn mindestens zwei erstgradige Verwandte eine aneurysmatische SAB erlitten haben.
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Quelle: Subarachnoid haemorrhage (NICE, 2025). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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