Wundbeurteilung und Management: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Laut der StatPearls-Leitlinie wird eine Wunde als Schädigung oder Unterbrechung der zellulären, anatomischen und funktionellen Integrität von lebendem Gewebe definiert. Der physiologische Wundheilungsprozess durchläuft dabei die Phasen der Hämostase, Entzündung, Proliferation und Remodellierung.

Chronische Wunden sind laut Leitlinie dadurch gekennzeichnet, dass sie in der Entzündungsphase verharren und nach drei Monaten keine Heilungsfortschritte zeigen. Zu den häufigsten Ursachen für eine verzögerte Wundheilung zählen arterielle oder venöse Insuffizienz, Infektionen, Druckbelastung sowie systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus.

Für eine strukturierte Wundbeurteilung wird das erweiterte TIMERS-Konzept (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Wound edge, Repair/Regeneration, Social) herangezogen. Die Leitlinie betont, dass eine erfolgreiche Wundheilung nur durch die Identifikation und Behandlung der zugrunde liegenden Ursache erreicht werden kann.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Wundversorgung:

Klinische Diagnostik und Wundbeurteilung

Die Diagnose einer lokalen Wundinfektion wird primär klinisch gestellt. Als klassische Infektionszeichen nennt die Leitlinie Erythem, Schmerz, Schwellung, Fluktuation, eitrige Sekretion und Funktionsverlust.

Von der routinemäßigen Durchführung von Oberflächenabstrichen zur Diagnosestellung einer Infektion wird abgeraten, da diese lediglich die Kolonisation widerspiegeln. Für die Diagnose einer Osteomyelitis gilt laut Leitlinie die Knochenbiopsie als Goldstandard.

Zur Beurteilung der peripheren Durchblutung wird die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) und des Zehen-Arm-Index (TBI) empfohlen. Ein ABI von unter 0,9 ist diagnostisch für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Klassifikation von Wunden

Für offene Frakturen wird die Einteilung nach Gustilo-Anderson herangezogen:

Typ	Wundgröße	Weichteilschaden	Kontamination	Frakturmorphologie
Typ 1	< 1 cm	Minimal	Minimal	Minimale Trümmerzone, keine Periostablösung
Typ 2	> 1 cm	Moderat	Moderat	Minimale Trümmerzone, keine Periostablösung
Typ 3A	Variabel	Ausgedehnt	Massiv	Schwere Trümmerfraktur, Periostablösung
Typ 3B	Variabel	Sehr ausgedehnt	Signifikant	Knochen liegt frei (Lappenplastik nötig)
Typ 3C	Variabel	Wie 3A/3B	Variabel	Begleitende arterielle Verletzung

Druckulzera werden gemäß der Leitlinie in folgende Stadien eingeteilt:

Stadium	Gewebebeteiligung	Klinisches Bild
Stadium I	Epidermis	Intakte Haut mit nicht wegdrückbarer Rötung
Stadium II	Epidermis und ggf. Dermis	Oberflächlicher Teilverlust der Haut
Stadium III	Bis in das subkutane Fettgewebe	Vollständiger Hautverlust
Stadium IV	Muskel, Knochen, Faszie oder Sehne	Tiefer Gewebeverlust mit freiliegenden Strukturen
Nicht einstufbar	Tiefe unklar	Wundgrund durch Schorf oder Nekrose verdeckt

Therapie und Wundmanagement

Das grundlegende Prinzip der Wundversorgung besteht in der Säuberung verschmutzter Wunden und dem Verschluss sauberer Wunden. Nekrotisches Gewebe muss laut Leitlinie umgehend debridiert werden, um einen potenziellen Infektionsherd zu beseitigen.

Für das Feuchtigkeitsmanagement gilt der Grundsatz, dass feuchte Wunden getrocknet und trockene Wunden befeuchtet werden sollen. Bei sauberen Wunden ohne nekrotisches Material wird ein feuchtes Wundmilieu empfohlen, um die Heilung zu fördern.

Nekrotisierende Weichteilinfektionen (NSTI)

Nekrotisierende Weichteilinfektionen stellen einen chirurgischen Notfall dar. Bei Verdacht wird eine sofortige, aggressive chirurgische Debridement-Therapie empfohlen.

Zusätzlich ist der umgehende Beginn einer empirischen Breitbandantibiose erforderlich. Die Leitlinie empfiehlt hierbei die Integration von Clindamycin aufgrund seiner antitoxischen Eigenschaften.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Unterdruck-Wundtherapie (NPWT): Der Einsatz von Vakuumtherapiesystemen ist bei akut infizierten Wunden kontraindiziert.

• Debridement bei Ischämie: Ein Debridement bei unzureichender arterieller Durchblutung wird nicht empfohlen, da dies zu einer Vergrößerung der Wunde führt, ohne die Heilungschancen zu verbessern. In solchen Fällen muss zunächst eine Revaskularisation erfolgen.

Praxis-Tipp

Ein starker Geruch bei venösen Stauungsulzera ist nicht zwingend ein Zeichen für eine Infektion, da starke Exsudation an sich bereits geruchsbildend sein kann. Die Leitlinie betont zudem, dass oberflächliche Wundabstriche nicht zur Diagnose einer Wundinfektion herangezogen werden sollten, da sie lediglich die physiologische Kolonisation der Wundoberfläche abbilden.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird eine Wundinfektion diagnostiziert?

Laut Leitlinie wird die Diagnose einer lokalen Wundinfektion primär klinisch gestellt. Ausschlaggebend sind Symptome wie Rötung, Schmerz, Schwellung, Fluktuation, eitrige Sekretion und Funktionsverlust.

Wann ist ein Wundabstrich sinnvoll?

Ein oberflächlicher Wundabstrich dient laut Leitlinie lediglich der Überwachung der kolonisierenden Flora. Er sollte nicht als Auslöser für den Beginn einer antibiotischen Therapie bei Wundinfektionen verwendet werden.

Wie werden nekrotisierende Weichteilinfektionen behandelt?

Die Leitlinie empfiehlt bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen ein sofortiges chirurgisches Debridement. Begleitend muss eine empirische Breitbandantibiose eingeleitet werden, die Clindamycin einschließt.

Welcher ABI-Wert spricht für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit?

Ein Knöchel-Arm-Index (ABI) von unter 0,9 gilt gemäß der Leitlinie als diagnostisch für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Bei Patienten mit inkompressiblen Gefäßen sollte zusätzlich der Zehen-Arm-Index (TBI) bestimmt werden.

Wie funktioniert das Feuchtigkeitsmanagement bei chronischen Wunden?

Die Leitlinie empfiehlt als Faustregel, stark nässende Wunden zu trocknen und trockene Wunden zu befeuchten. Hierfür können beispielsweise Alginate zur Absorption oder Hydrogele zur Befeuchtung eingesetzt werden.