Transplazentare Infektionen: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die vertikale Transmission von Infektionserregern während der Schwangerschaft stellt ein erhebliches Risiko für die fetale Entwicklung dar. Pathogene können die Plazentaschranke überwinden und zu einem breiten Spektrum an Komplikationen führen, das von milden Erkrankungen bis hin zu schweren kongenitalen Anomalien, Wachstumsrestriktionen oder dem intrauterinen Fruchttod reicht.

Historisch wurden diese Erreger unter dem Akronym ToRCH (Toxoplasmose, Other, Röteln, Cytomegalievirus, Herpes simplex) zusammengefasst. Das Spektrum relevanter Pathogene umfasst heute jedoch auch Erreger wie Listeria monocytogenes, das Humane Immundefizienzvirus (HIV), Parvovirus B19, das Varizella-Zoster-Virus (VZV), das Hepatitis-C-Virus (HCV) und das Zika-Virus.

Die Schwere und Art der fetalen Schädigung hängen maßgeblich vom Zeitpunkt der mütterlichen Infektion sowie vom spezifischen Erreger ab. Eine frühzeitige Erkennung und ein interprofessionelles Management sind entscheidend, um die bestmöglichen klinischen Ergebnisse für Mutter und Kind zu erzielen.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zum Management vertikaler transplazentarer Infektionen:

Screening und allgemeine Diagnostik

• Es wird ein routinemäßiges pränatales Screening auf HIV, HBV, HCV und Syphilis sowie die Überprüfung des Röteln- und Varizellen-Immunstatus empfohlen.

• Laut Leitlinie verliert das klassische, ungerichtete ToRCH-Screening-Panel zunehmend an Bedeutung und sollte durch risikobasierte Testungen ersetzt werden.

• Bei unspezifischen Ultraschallbefunden wie intrakraniellen Verkalkungen, Mikrozephalie, Hydrops fetalis oder Wachstumsrestriktionen wird eine gezielte Erregerdiagnostik empfohlen.

Erregerspezifische Diagnostik

• Syphilis: Bei einem positiven mütterlichen RPR-Test während der Schwangerschaft wird eine RPR-Testung des Neugeborenen nach der Geburt empfohlen.

• Hepatitis C: Eine Testung des Säuglings sollte gemäß Leitlinie mittels HCV-Antikörpern im Alter von 18 Monaten oder mittels RNA-PCR im Alter von 1 bis 2 Monaten erfolgen.

• Toxoplasmose: Eine fetale Infektion kann durch eine PCR des Fruchtwassers nach der 18. Schwangerschaftswoche bestätigt werden.

• Cytomegalievirus (CMV): Die Diagnose einer kongenitalen CMV-Infektion wird durch eine PCR aus Speichel (bevorzugt), Urin oder Blut zwingend innerhalb der ersten 21 Lebenstage gestellt.

• Zika-Virus: Eine Amniozentese wird zur diagnostischen Bestätigung einer fetalen Zika-Infektion nicht als nützlich erachtet.

Therapie und Management

• Toxoplasmose: Bei einer Diagnose vor der 18. Schwangerschaftswoche wird Spiramycin empfohlen. Bei späterer Diagnose oder nachgewiesener fetaler Infektion wird eine Kombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure empfohlen.

• Listeriose: Es wird eine mindestens 14-tägige hochdosierte intravenöse Therapie mit Ampicillin (mit oder ohne Gentamicin) empfohlen.

• Parvovirus B19: Die Leitlinie empfiehlt eine engmaschige Überwachung auf Hydrops fetalis und fetale Anämie mittels Ultraschall, um den Bedarf für eine intrauterine Transfusion zu ermitteln.

• Varizellen: Bei einer Exposition ohne nachgewiesene Immunität wird die Gabe von Varizellen-Immunglobulin (VZIG) innerhalb von 10 Tagen empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende spezifische Dosierungsempfehlungen für die Behandlung der Syphilis in der Schwangerschaft und bei Neugeborenen vor:

Indikation / Patientengruppe	Medikament	Dosierung
Schwangere (Primär-, Sekundär- oder frühe latente Syphilis)	Penicillin G	2,4 Mio. Einheiten i.m. als Einmaldosis
Schwangere (Späte latente oder tertiäre Syphilis)	Penicillin G	7,2 Mio. Einheiten gesamt (aufgeteilt in 3 Dosen à 2,4 Mio. Einheiten i.m. im wöchentlichen Abstand)
Schwangere (Neurosyphilis)	Penicillin G	18 bis 24 Mio. Einheiten täglich (3 bis 4 Mio. Einheiten i.v. alle 4 Stunden oder als Dauerinfusion für 10 bis 14 Tage)
Neugeborene (0 bis 7 Tage alt)	Penicillin G	50.000 Einheiten/kg i.v. alle 12 Stunden (Gesamtdauer 10 Tage)
Neugeborene (ab dem 8. Lebenstag)	Penicillin G	50.000 Einheiten/kg i.v. alle 8 Stunden (Gesamtdauer 10 Tage)

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist Penicillin G das einzige Antibiotikum, das während der Schwangerschaft eine kongenitale Syphilis nachweislich verhindert. Bei einer Penicillinallergie wird zwingend eine Desensibilisierung empfohlen, anstatt auf alternative Präparate auszuweichen. Zudem wird betont, dass bei einer verpassten Dosis während der intravenösen Therapie von Neugeborenen der gesamte Behandlungszyklus von vorn begonnen werden muss.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird eine kongenitale CMV-Infektion beim Neugeborenen diagnostiziert?

Die Leitlinie empfiehlt eine PCR-Testung aus Speichel, Urin oder getrocknetem Blut. Diese Diagnostik sollte zwingend innerhalb der ersten 21 Lebenstage erfolgen, um eine kongenitale von einer postnatal erworbenen Infektion zu unterscheiden. Speichel wird dabei als Probenmaterial bevorzugt.

Wann sollte ein Säugling auf eine mütterliche Hepatitis-C-Infektion getestet werden?

Es wird empfohlen, den Säugling im Alter von 1 bis 2 Monaten mittels HCV-RNA-PCR zu testen. Alternativ kann laut Leitlinie ein HCV-Antikörpertest im Alter von etwa 18 Monaten durchgeführt werden.

Welche Therapie wird bei einer Listeriose in der Schwangerschaft empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt eine hochdosierte intravenöse Therapie mit Ampicillin für mindestens 14 Tage. Diese kann bei Bedarf mit Gentamicin kombiniert werden. Bei einer Penicillinallergie wird Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Alternative genannt.

Ist das klassische ToRCH-Screening in der Schwangerschaft noch zeitgemäß?

Gemäß der Leitlinie verliert das ungerichtete ToRCH-Screening-Panel zunehmend an Bedeutung. Stattdessen wird ein gezieltes, risikobasiertes Vorgehen in Kombination mit dem Standard-Schwangerschaftsscreening (HIV, HBV, HCV, Syphilis, Röteln, Varizellen) empfohlen.

Wie wird bei einer Parvovirus-B19-Exposition in der Schwangerschaft vorgegangen?

Es wird eine sofortige serologische Testung auf IgG und IgM empfohlen. Bei fehlender Immunität und späterer Serokonversion sollte der Fetus laut Leitlinie mittels serieller Ultraschalluntersuchungen (inklusive Doppler der Arteria cerebri media) auf Anämie und Hydrops fetalis überwacht werden.

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