Harnwegsinfektionen bei Kindern: StatPearls-Leitlinie

Hintergrund

Harnwegsinfektionen (HWI) gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im Kindesalter. Die StatPearls-Leitlinie beschreibt, dass meist aufsteigende Darmbakterien, insbesondere Escherichia coli (85 bis 90 %), die Ursache sind.

Die Prävalenz variiert stark nach Alter, Geschlecht und Beschneidungsstatus. Besonders gefährdet sind laut Leitlinie Mädchen unter einem Jahr sowie unbeschnittene männliche Säuglinge unter drei Monaten.

Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen neben anatomischen Anomalien wie dem vesikoureteralen Reflux (VUR) auch Darm- und Blasenfunktionsstörungen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung wird als entscheidend angesehen, um Langzeitkomplikationen wie Nierenvernarbungen zu vermeiden.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:

Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt die Uringewinnung mittels Katheterismus oder suprapubischer Blasenpunktion für eine verlässliche Urinkultur. Beutelurin sollte laut Leitlinie nur für die Urinanalyse (Streifentest) verwendet werden, da die Kontaminationsgefahr für Kulturen zu hoch ist.

Für die Diagnose eines HWI wird eine Kombination aus klinischen Symptomen, Entzündungszeichen in der Urinanalyse (Leukozytenesterase oder mindestens 5 Leukozyten pro Gesichtsfeld) und einer positiven Urinkultur gefordert.

Die diagnostischen Grenzwerte der Urinkultur hängen von der Abnahmemethode ab:

• Mittelstrahlurin: > 100.000 KBE/ml

• Katheterurin: > 50.000 KBE/ml

• Suprapubische Punktion: > 1.000 KBE/ml

Bildgebung

Ein Nieren- und Blasenultraschall wird bei allen Kleinkindern mit dem ersten fieberhaften HWI sowie bei älteren Kindern mit rezidivierenden Infektionen empfohlen.

Ein Miktionszystourethrogramm (VCUG) wird nach dem ersten HWI nicht routinemäßig empfohlen. Es ist laut Leitlinie indiziert bei Auffälligkeiten im Ultraschall (wie Hydronephrose oder Narben) oder bei rezidivierenden fieberhaften HWI.

Die Leitlinie teilt den vesikoureteralen Reflux (VUR) in folgende Schweregrade ein:

Grad	Beschreibung
Grad I	Reflux in die Mitte des Ureters ohne Dilatation
Grad II	Reflux in Ureter und Nierenbeckenkelchsystem ohne Dilatation
Grad III	Reflux mit milder Dilatation und leichter Verplumpung der Kelche
Grad IV	Reflux mit makroskopischer Dilatation und schwerer Verplumpung der Kelche
Grad V	Massiver Reflux mit starker Dilatation, Verplumpung aller Kelche und Tortuosität

Therapie

Eine empirische Antibiotikatherapie sollte nach der Urinabnahme und vor Vorliegen der Kulturergebnisse begonnen werden. Die Auswahl richtet sich nach lokalen Resistenzmustern und wird später an das Antibiogramm angepasst.

Eine parenterale Therapie wird für Säuglinge unter zwei Monaten, bei toxischem Erscheinungsbild, Sepsis, hämodynamischer Instabilität oder fehlender oraler Toleranz empfohlen.

Die Behandlungsdauer beträgt bei Pyelonephritis sowie bei Säuglingen und Kleinkindern unter 24 Monaten 7 bis 14 Tage. Bei älteren Kindern mit unkomplizierter Zystitis ist ein oraler Verlauf von 3 bis 7 Tagen ausreichend.

Prophylaxe und Management

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Kindern mit VUR ab Grad III, VUR mit rezidivierenden HWI, VUR mit Blasen-Darm-Dysfunktion sowie bei nicht toilettentrainierten Kindern mit jeglichem VUR-Grad indiziert.

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit der Behandlung von Blasen- und Darmfunktionsstörungen (wie Obstipation), da diese maßgeblich zu rezidivierenden HWI beitragen. Es wird empfohlen, auf eine ausreichende Trinkmenge und regelmäßige Toilettengänge zu achten.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende Dosierungsempfehlungen für die empirische und prophylaktische Antibiotikatherapie bei Kindern:

Parenterale Therapie

Medikament	Dosierung
Ceftriaxon	75 mg/kg alle 24 h
Cefotaxim	150 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 6 bis 8 h
Ceftazidim	150 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 6 bis 8 h
Gentamicin	7,5 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 8 h
Tobramycin	5 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 8 h
Piperacillin	300 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 6 bis 8 h
Ampicillin	100 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 6 bis 8 h

Orale Therapie

Medikament	Dosierung
Amoxicillin-Clavulansäure	20 bis 40 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 8 h
Cefixim	8 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 12 bis 24 h
Cefpodoxim	10 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 12 h
Cefprozil	30 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 12 h
Cefalexin	50 bis 100 mg/kg/Tag aufgeteilt alle 6 bis 8 h
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)	6 bis 12 mg/kg/Tag (Trimethoprim) aufgeteilt alle 12 h

Prophylaxe

Medikament	Dosierung zur Prophylaxe
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX)	2 mg/kg (Trimethoprim) als Einzeldosis
Nitrofurantoin	1 bis 2 mg/kg als Einzeldosis
Cefalexin	10 mg/kg als Einzeldosis
Amoxicillin	20 mg/kg als Einzeldosis

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Nitrofurantoin ist zur Behandlung einer Pyelonephritis ungeeignet, da es nicht ausreichend in das Nierenparenchym oder den Blutkreislauf penetriert.

• Bei Säuglingen unter zwei Monaten wird von Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) und Nitrofurantoin abgeraten, da diese die hepatische Konjugation stören und das Risiko für eine Hyperbilirubinämie erhöhen. In dieser Altersgruppe wird stattdessen Amoxicillin empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler in der Praxis ist die Verwendung von Beutelurin für Urinkulturen. Die Leitlinie warnt davor, dass diese Methode zu unakzeptabel hohen Falsch-positiv-Raten führt und Beutelurin ausschließlich für die Urinanalyse verwendet werden sollte. Für eine verlässliche Kultur wird stets die Gewinnung mittels Katheterismus oder suprapubischer Punktion empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein Ultraschall der Nieren bei Kindern mit Harnwegsinfekt erfolgen?

Laut Leitlinie wird ein Nieren- und Blasenultraschall bei allen Kleinkindern nach dem ersten fieberhaften Harnwegsinfekt empfohlen. Bei älteren Kindern ist die Untersuchung bei rezidivierenden Infektionen indiziert.

Ist ein Miktionszystourethrogramm (VCUG) nach dem ersten Harnwegsinfekt notwendig?

Ein routinemäßiges VCUG nach dem ersten Infekt wird nicht empfohlen. Es ist laut Leitlinie nur indiziert, wenn der Ultraschall Auffälligkeiten wie eine Hydronephrose zeigt oder wenn es sich um rezidivierende fieberhafte Infekte handelt.

Wie lange müssen Antibiotika bei einer Pyelonephritis im Kindesalter gegeben werden?

Die Leitlinie empfiehlt bei einer Pyelonephritis sowie bei Säuglingen und Kleinkindern unter 24 Monaten eine Antibiotikatherapie von 7 bis 14 Tagen. Bei älteren Kindern mit einer unkomplizierten Zystitis genügen 3 bis 7 Tage.

Welche Antibiotika eignen sich zur Prophylaxe bei vesikoureteralem Reflux?

Als Mittel der Wahl zur Prophylaxe wird Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) empfohlen. Bei Säuglingen unter zwei Monaten wird stattdessen Amoxicillin eingesetzt, um das Risiko einer Hyperbilirubinämie zu vermeiden.

Was bedeutet sterile Pyurie bei Kindern?

Eine sterile Pyurie beschreibt das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen im Urin ohne Bakterienwachstum in der Kultur. Ursachen können laut Leitlinie Dehydration, anbehandelte Infekte, virale Infektionen oder auch eine Appendizitis sein.