Harnwegsinfekt in der Schwangerschaft: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Zusammenfassung beschreibt, dass anatomische und hormonelle Veränderungen während der Schwangerschaft das Risiko für Harnwegsinfektionen signifikant erhöhen. Ein erhöhter Progesteronspiegel und der wachsende Uterus führen zu einer verminderten Ureterspannung und einem Harnstau.

Eine asymptomatische Bakteriurie (ASB) tritt bei 2 bis 10 Prozent der Schwangeren auf. Bleibt diese unbehandelt, entwickelt sich in etwa 25 Prozent der Fälle eine symptomatische Infektion wie eine Zystitis oder Pyelonephritis.

Der am häufigsten isolierte Erreger ist Escherichia coli, gefolgt von Klebsiella, Proteus und Streptokokken der Gruppe B (GBS). Unbehandelte Harnwegsinfektionen können zu schweren Komplikationen wie Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und maternaler Sepsis führen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Screening und Diagnostik

• Es wird empfohlen, jede Schwangere einmalig im ersten oder zweiten Trimenon auf eine asymptomatische Bakteriurie zu screenen.

• Die Diagnose einer ASB erfordert den Nachweis von >100.000 Koloniebildenden Einheiten (KBE)/ml eines einzelnen Erregers in der Urinkultur bei einer asymptomatischen Person.

• Urin-Teststreifen weisen in der Schwangerschaft eine hohe Falsch-Positiv-Rate auf und werden insgesamt als wenig nützlich bewertet.

• Bei Verdacht auf eine Pyelonephritis wird die Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten und Serumkreatinin empfohlen.

Therapie der Zystitis und ASB

• Bei Vorliegen von Symptomen kann eine empirische Antibiotikatherapie begonnen werden, bevor die Ergebnisse der Urinkultur vorliegen.

• Amoxicillin und Ampicillin sollten aufgrund hoher Resistenzraten von E. coli nicht als empirische Therapie eingesetzt werden.

• Bei Nachweis von GBS in der Urinkultur >100.000 KBE/ml wird eine sofortige antibiotische Behandlung empfohlen.

• Unabhängig von der Keimzahl erfordert jeder GBS-Nachweis im Urin während der Schwangerschaft eine intravenöse Antibiose unter der Geburt.

Therapie der Pyelonephritis

• Eine Pyelonephritis erfordert in der Regel eine stationäre Aufnahme sowie eine intravenöse Antibiotikagabe und Flüssigkeitssubstitution.

• Nach mindestens 48 Stunden klinischer Besserung und Stabilisierung der Entzündungsparameter kann auf eine orale Therapie umgestellt werden.

• Die gesamte Behandlungsdauer mit parenteralen und oralen Antibiotika sollte 7 bis 14 Tage betragen.

Nachsorge und Prophylaxe

• Ein bis zwei Wochen nach Abschluss der Therapie kann eine erneute Urinkultur zur Kontrolle erwogen werden.

• Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten (zwei oder mehr Episoden) wird eine tägliche suppressive Antibiotikatherapie für den Rest der Schwangerschaft empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsschemata für die antibiotische Therapie:

Indikation	Wirkstoff	Dosierung	Dauer	Bemerkung
ASB / Zystitis	Nitrofurantoin	50 mg oral, 2x täglich	5-7 Tage	Nicht bei G6PD-Mangel
ASB / Zystitis	Cephalexin	250-500 mg oral, 2x täglich	5-7 Tage	Häufigste Wahl in der Schwangerschaft
ASB / Zystitis	Amoxicillin-Clavulansäure	500/125 mg oral, 2x täglich	5 Tage	-
ASB / Zystitis	Fosfomycin	3 g oral, einmalig	Einmalgabe	-
ASB / Zystitis	Trimethoprim-Sulfamethoxazol	800/160 mg oral, alle 12 Stunden	5-7 Tage	Im 1. und späten 3. Trimenon möglichst meiden
Pyelonephritis	Ceftriaxon oder Cefepim	1 g i.v., alle 24 Stunden	bis zur klinischen Besserung	Danach Umstellung auf orale Therapie
Pyelonephritis	Ampicillin + Gentamicin	Ampicillin: 2 g i.v. alle 6h + Gentamicin: 1,5 mg/kg i.v. alle 8h	bis zur klinischen Besserung	Gentamicin alternativ 5 mg/kg alle 24h
Pyelonephritis	Aztreonam	1 g i.v., alle 8-12 Stunden	bis zur klinischen Besserung	Bei Beta-Laktam-Allergie
Suppressive Therapie	Nitrofurantoin	100 mg oral, 1x täglich	bis zum Ende der Schwangerschaft	Bei rezidivierenden Infekten
Suppressive Therapie	Cephalexin	250-500 mg oral, 1x täglich	bis zum Ende der Schwangerschaft	Bei rezidivierenden Infekten

Kontraindikationen

• Fluorchinolone: Werden als Erstlinientherapie aufgrund widersprüchlicher Studien zur Teratogenität nicht empfohlen.

• Nitrofurantoin und Sulfonamide: Sollten im ersten Trimenon möglichst vermieden werden, wenn Alternativen verfügbar sind, da Hinweise auf Geburtsfehler bestehen.

• Trimethoprim-Sulfamethoxazol: Wird im späten dritten Trimenon aufgrund des theoretischen Risikos eines Kernikterus beim Neugeborenen nicht empfohlen.

• G6PD-Mangel: Nitrofurantoin und Sulfonamide sind kontraindiziert, da sie eine Hämolyse auslösen können.

• Fosfomycin und Nitrofurantoin: Dürfen nicht zur Behandlung einer Pyelonephritis eingesetzt werden, da sie keine ausreichenden Gewebespiegel in der Niere erreichen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie erfordert der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B (GBS) im Urin unabhängig von der Koloniezahl zwingend eine intravenöse Antibiose unter der Geburt. Eine sofortige antibiotische Therapie des Harnwegsinfekts wird jedoch erst ab einer Keimzahl von >100.000 KBE/ml empfohlen. Zudem wird davor gewarnt, Fosfomycin oder Nitrofurantoin bei Verdacht auf eine Pyelonephritis einzusetzen, da diese keine ausreichenden Gewebespiegel in den Nieren erreichen.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte in der Schwangerschaft auf asymptomatische Bakteriurie gescreent werden?

Die Leitlinie empfiehlt ein einmaliges Screening auf asymptomatische Bakteriurie früh in der Schwangerschaft. Dies erfolgt üblicherweise im ersten oder zweiten Trimenon mittels Urinkultur.

Welche Antibiotika sind bei einer Zystitis in der Schwangerschaft Mittel der Wahl?

Zu den empfohlenen Erstlinientherapien gehören Nitrofurantoin, Cephalexin, Amoxicillin-Clavulansäure und Fosfomycin. Amoxicillin oder Ampicillin als Monotherapie werden aufgrund hoher Resistenzraten bei E. coli für die empirische Therapie nicht empfohlen.

Dürfen Fluorchinolone in der Schwangerschaft verabreicht werden?

Es wird davon abgeraten, Fluorchinolone als Erstlinientherapie in der Schwangerschaft einzusetzen. Der Quelltext verweist auf widersprüchliche Studiendaten bezüglich einer möglichen Teratogenität.

Wie wird eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft behandelt?

Eine Pyelonephritis erfordert in der Regel eine stationäre Aufnahme und eine intravenöse Antibiotikatherapie, beispielsweise mit Ceftriaxon oder Cefepim. Nach 48 Stunden klinischer Besserung kann auf eine orale Therapie umgestellt werden, um eine Gesamtdauer von 7 bis 14 Tagen zu erreichen.

Was ist bei rezidivierenden Harnwegsinfekten in der Schwangerschaft zu tun?

Bei zwei oder mehr Harnwegsinfekten während der Schwangerschaft wird eine tägliche suppressive Antibiotikatherapie empfohlen. Diese wird laut Leitlinie üblicherweise bis zum Ende der Schwangerschaft fortgeführt.