Tracheostomie: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die Tracheostomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Schaffung eines künstlichen Atemwegs durch ein Stoma in der vorderen Trachea. Laut der StatPearls-Leitlinie wird das Verfahren meist zwischen dem zweiten und dritten Trachealknorpel durchgeführt.

Historisch als Notfallmaßnahme bei oberen Atemwegsobstruktionen eingesetzt, haben sich die Indikationen heute erweitert. Der Eingriff wird zunehmend elektiv durchgeführt, um eine längere mechanische Beatmung zu erleichtern oder das Weaning zu unterstützen.

Die Leitlinie unterscheidet zwischen der offenen chirurgischen Tracheostomie im Operationssaal und der perkutanen Dilatationstracheostomie. Letztere wird häufig minimalinvasiv direkt am Patientenbett auf der Intensivstation durchgeführt.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Tracheostomie:

Indikationen und Timing

Die Leitlinie nennt verschiedene Szenarien für eine Notfall- oder elektive Tracheostomie. Zu den elektiven Indikationen gehören eine prolongierte mechanische Beatmung, therapierefraktäre obstruktive Schlafapnoe und neuromuskuläre Erkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz.

Hinsichtlich des optimalen Zeitpunkts wird Folgendes empfohlen:

• Bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder absehbarer Langzeitbeatmung wird eine frühe Tracheostomie innerhalb von 3 bis 7 Tagen empfohlen.

• Bei Verwendung moderner Endotrachealtuben mit Niederdruck-Cuffs kann das Intervall verlängert werden, sofern eine Extubation wahrscheinlich bleibt.

Techniken und Durchführung

Für die perkutane Tracheostomie wird der Einsatz einer flexiblen Bronchoskopie zur Echtzeit-Visualisierung empfohlen. Dies dient der Bestätigung der korrekten Nadel- und Führungsdrahtplatzierung.

Zusätzlich wird der Einsatz von Ultraschall vor dem Eingriff empfohlen. Damit können die tracheale Mittellinie identifiziert, Gefäße lokalisiert und eine sichere Punktionsstelle ausgewählt werden.

Komplikationen nach zeitlichem Auftreten

Die Leitlinie klassifiziert mögliche Komplikationen einer Tracheostomie in drei zeitliche Phasen:

Phase	Typische Komplikationen	Präventions- und Managementstrategien
Intraoperativ	Blutungen, Pneumothorax, Atemwegsfeuer	Präoperative Ultraschallkontrolle, Korrektur von Koagulopathien
Früh postoperativ	Infektionen, akute Obstruktion, Dislokation	Regelmäßiges Absaugen, befeuchteter Sauerstoff, Haltefäden
Spät postoperativ	Trachealstenose, tracheoösophageale Fistel	Cuff-Druck unter 20 cm H2O halten, Vermeidung von Überdehnung

Postoperatives Management

Für die postoperative Phase formuliert die Leitlinie folgende Richtlinien:

• Der Cuff-Druck sollte zwischen 20 und 25 mm Hg (bzw. unter 20 cm H2O) gehalten werden, um Ischämien und Nekrosen der Trachealwand zu vermeiden.

• Der erste Wechsel der Trachealkanüle sollte erst zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag erfolgen.

• Frühere Wechsel werden aufgrund des Risikos einer Via falsa und eines Atemwegsverlusts ausdrücklich nicht empfohlen, es sei denn, es liegt ein Notfall vor.

Komplikationsmanagement

Die Leitlinie beschreibt spezifische Maßnahmen bei lebensbedrohlichen Komplikationen. Bei einer tracheoinnominaten Fistel (Blutung aus dem Stoma) wird die sofortige Entfernung der Kanüle und eine orale Intubation empfohlen.

Zusätzlich wird eine digitale Kompression der Arterie gegen das Manubrium durch das Stoma angeraten, bis eine chirurgische Versorgung erfolgen kann.

Kontraindikationen

Laut Leitlinie gibt es bei einem echten Atemwegsnotfall keine absoluten Kontraindikationen für eine Tracheostomie. Es werden jedoch folgende relative Kontraindikationen genannt, die das Komplikationsrisiko erhöhen:

• Aktive Zellulitis oder Infektion am vorderen Hals

• Instabilität der Halswirbelsäule

• Unkorrigierte Koagulopathie

• Schwere respiratorische Insuffizienz, die eine kurze Unterbrechung der Überdruckbeatmung nicht zulässt

• Erschwerter Zugang durch anatomische Verzerrungen oder frühere chirurgische Eingriffe am Hals

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft den ersten Wechsel der Trachealkanüle. Es wird nachdrücklich davor gewarnt, diesen vor dem 5. bis 7. postoperativen Tag durchzuführen, da der noch unreife Stomakanal ein hohes Risiko für die Schaffung einer Via falsa und einen anschließenden Atemwegsverlust birgt. Sollte ein früherer Wechsel zwingend erforderlich sein, wird die Durchführung unter optimalen Bedingungen mit Notfall-Atemwegsequipment und bronchoskopischer Kontrolle empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist der beste Zeitpunkt für eine Tracheostomie auf der Intensivstation?

Laut Leitlinie wird bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder absehbarer Langzeitbeatmung eine frühe Tracheostomie innerhalb von 3 bis 7 Tagen empfohlen. Bei intakten Aussichten auf eine Extubation kann dieser Zeitraum jedoch verlängert werden.

Wie hoch darf der Cuff-Druck bei einer Trachealkanüle sein?

Es wird empfohlen, den Cuff-Druck zwischen 20 und 25 mm Hg (bzw. unter 20 cm H2O) zu halten. Dies minimiert das Risiko von Ischämien, Trachealwandnekrosen und nachfolgenden Stenosen.

Was tun bei einer Blutung aus dem Tracheostoma?

Bei Verdacht auf eine tracheoinnominate Fistel wird die sofortige Entfernung der Kanüle und eine orale Intubation empfohlen. Zur Überbrückung bis zur chirurgischen Intervention sollte die Arterie digital durch das Stoma gegen das Manubrium komprimiert werden.

Wann darf die Trachealkanüle zum ersten Mal gewechselt werden?

Die Leitlinie rät dazu, den ersten Kanülenwechsel erst zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag durchzuführen. Zu diesem Zeitpunkt ist der Stomakanal ausreichend stabilisiert, was das Risiko einer Fehlplatzierung reduziert.

Welche Vorteile hat die perkutane Tracheostomie gegenüber der chirurgischen?

Die perkutane Dilatationstracheostomie bietet den Vorteil, dass sie direkt am Patientenbett auf der Intensivstation durchgeführt werden kann. Zudem ist sie laut Leitlinie mit einer kürzeren Operationszeit, geringerem Blutverlust und einem niedrigeren Infektionsrisiko verbunden.