Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität bei Kindern im Alter von 1 bis 18 Jahren. Die StatPearls-Leitlinie bietet eine umfassende Übersicht zur Evaluation und Behandlung dieser potenziell lebensbedrohlichen Verletzungen.

Häufige Ursachen für ein pädiatrisches SHT sind Stürze, Sportunfälle und Verkehrsunfälle. Ein besonderes Augenmerk muss laut Leitlinie auf das nicht-akzidentelle Trauma (NAT), wie beispielsweise das Schütteltrauma, gelegt werden.

Die Pathophysiologie wird in einen primären und einen sekundären Hirnschaden unterteilt. Das primäre Ziel der medizinischen Versorgung ist es, sekundäre Schäden durch Ischämie, Ödeme, Vasospasmen oder Hypoxie zu minimieren.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:

Klinische Evaluation

Es wird eine strukturierte Untersuchung empfohlen, um alle Verletzungen zu identifizieren und die zerebrale Perfusion zu optimieren. Die Beurteilung des Bewusstseins erfolgt über die pädiatrische Glasgow Coma Scale (GCS).

Die Leitlinie weist darauf hin, dass sich die verbale Komponente der GCS bei Kindern je nach Alter unterscheidet:

Alter	5 Punkte	4 Punkte	3 Punkte	2 Punkte	1 Punkt
0–23 Monate	Brabbeln, Lächeln	Weinend, aber tröstbar	Untröstliches Weinen	Stöhnen, Grunzen	Keine Reaktion
2–5 Jahre	Adäquate Worte	Inadäquate Worte	Weinen, Schreien	Stöhnen, Grunzen	Keine Reaktion

Bildgebung

Ein natives Schädel-CT ist die Bildgebung der Wahl bei Patienten mit einem abnormalen GCS-Wert. Für Kinder mit einem GCS von 14 bis 15 wird die Anwendung der PECARN-Kriterien empfohlen, um unnötige Strahlung zu vermeiden.

Altersgruppe	Indikation für sofortiges CT	Beobachtung vs. CT
Unter 2 Jahre	GCS ≤14, tastbare Schädelfraktur, veränderter Bewusstseinszustand	Bewusstlosigkeit ≥5s, schwerer Unfallmechanismus, Hämatom, verändertes Verhalten
Ab 2 Jahre	GCS ≤14, Zeichen einer Schädelbasisfraktur, veränderter Bewusstseinszustand	Bewusstlosigkeit, starke Kopfschmerzen, Erbrechen, schwerer Unfallmechanismus

Atemwegs- und Kreislaufmanagement

Die Sicherung der Atemwege mittels Endotrachealtubus wird bei einem GCS-Wert von unter 9 empfohlen. Die Ventilation sollte unter kontinuierlicher Kapnografie mit einem Ziel-PaCO2 von 35 bis 40 mmHg erfolgen.

Zur Vermeidung einer systemischen Hypotension wird die Gabe von isotonischen Kristalloiden empfohlen. Kolloidale Lösungen verbessern das Outcome laut Leitlinie nicht.

Management des intrakraniellen Drucks (ICP)

Ein anhaltender ICP über 20 mmHg ist mit schlechten neurologischen Outcomes assoziiert. Es wird ein minimaler zerebraler Perfusionsdruck (CPP) von 40 mmHg angestrebt.

Zur Senkung eines erhöhten ICP empfiehlt die Leitlinie folgende Maßnahmen:

• Oberkörperhochverlagerung auf 30 Grad bei neutraler Halsposition

• Adäquate Analgesie und Sedierung (häufig Opiate und Benzodiazepine)

• Osmotische Therapie, bevorzugt mit hypertonem Kochsalz (3 %)

• In refraktären Fällen: Barbiturate, Liquordrainage oder dekompressive Hemikraniektomie

Anfallsprophylaxe

Bei schwerem SHT wird der prophylaktische Einsatz von Phenytoin für 7 Tage nach dem Trauma empfohlen. Dies reduziert die Inzidenz früher posttraumatischer Krampfanfälle.

Kontraindikationen

Die Leitlinie benennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Prophylaktische Hyperventilation: Ein PaCO2 <30 mmHg sollte in den ersten 48 Stunden vermieden werden.

• Kortikosteroide: Es gibt keine Evidenz für einen Nutzen, jedoch ein erhöhtes Risiko für systemische Komplikationen.

• Mannitol: Wird in der pädiatrischen Population als potenziell ineffektiv oder sogar schädlich eingestuft.

• Therapeutische Hypothermie: Verbessert das Outcome bei Kindern nicht und gilt als experimentell.

• Hyperthermie: Muss zwingend vermieden werden, da sie das verletzte Gehirn zusätzlich schädigt.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist bei der Untersuchung von Säuglingen und Kleinkindern stets auf Zeichen eines nicht-akzidentellen Traumas (NAT) zu achten. Es wird betont, dass retinale Blutungen, bilaterale chronische Subduralhämatome oder Verletzungen in unterschiedlichen Heilungsstadien als dringende Warnsignale für eine Kindesmisshandlung gewertet werden müssen.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei einem Kind unter 2 Jahren ein Schädel-CT durchgeführt werden?

Gemäß den PECARN-Kriterien wird ein CT bei einem GCS-Wert von 14 oder weniger, einer tastbaren Schädelfraktur oder einem veränderten Bewusstseinszustand empfohlen. Bei anderen Risikofaktoren kann eine klinische Beobachtung als Alternative erwogen werden.

Ab welchem GCS-Wert wird eine Intubation beim pädiatrischen SHT empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt die Platzierung eines definitiven Atemwegs, wie eines Endotrachealtubus, bei einem GCS-Wert von unter 9. Dies wird mit der fehlenden Schutzreflexen und der Unfähigkeit des Patienten begründet, den Atemweg selbst offenzuhalten.

Welche Medikamente werden zur Senkung des intrakraniellen Drucks (ICP) bei Kindern eingesetzt?

Zur osmotischen Therapie wird primär hypertones Kochsalz (3 %) empfohlen. Mannitol ist in der pädiatrischen Population weniger gut untersucht und wird als potenziell ineffektiv oder sogar schädlich eingestuft.

Ist eine medikamentöse Anfallsprophylaxe nach einem schweren SHT indiziert?

Es wird der prophylaktische Einsatz von Phenytoin für 7 Tage nach dem Trauma empfohlen. Dies reduziert laut Leitlinie die Inzidenz früher posttraumatischer Krampfanfälle, jedoch nicht die von späten Anfällen.

Sollen Kortikosteroide beim pädiatrischen Schädel-Hirn-Trauma verabreicht werden?

Nein, die Leitlinie rät vom Einsatz von Kortikosteroiden ab. Es gibt keine Evidenz für ein verbessertes neurologisches Outcome, jedoch ein erhöhtes Risiko für systemische Komplikationen.