Parapneumonischer Erguss & Pleuraempyem: StatPearls

Hintergrund

Die StatPearls-Zusammenfassung behandelt die Entstehung und Behandlung von parapneumonischen Pleuraergüssen und dem Pleuraempyem. Ein parapneumonischer Erguss ist eine Ansammlung von exsudativer Pleuraflüssigkeit, die meist als Begleiterscheinung einer ipsilateralen Lungeninfektion, vorrangig einer bakteriellen Pneumonie, auftritt.

Etwa 20 bis 40 Prozent der wegen einer Pneumonie hospitalisierten Personen entwickeln einen solchen Erguss. Durch den frühzeitigen Einsatz von Antibiotika ist die Inzidenz schwerer Verläufe heutzutage jedoch rückläufig.

Dennoch kann ein Erguss ohne adäquate Therapie fibrinös umgebaut werden und sich infizieren. Dies führt in der Folge zur Entwicklung eines Pleuraempyems mit eitriger Flüssigkeitsansammlung oder dem direkten Nachweis von Bakterien im Pleuraspalt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Bildgebende Diagnostik

Zur initialen Beurteilung wird eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax empfohlen. Eine ergänzende Sonografie hilft laut Leitlinie bei der Identifikation von freien oder gekammerten Ergüssen und dient der Steuerung einer Thorakozentese.

Für Erwachsene mit einem Empyem oder gekammerten Erguss wird eine Computertomografie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel empfohlen. Diese erleichtert die Darstellung der Pleuraoberflächen und kann ein Empyem durch das sogenannte "Split-Pleura-Sign" (Verdickung und Trennung der Pleurablätter) anzeigen.

Punktion und Laboranalyse

Eine diagnostische Thorakozentese wird empfohlen, wenn der Erguss frei fließt und in der Seitenlage eine Ausdehnung von mehr als 10 Millimetern aufweist.

Die gewonnene Pleuraflüssigkeit sollte laut Leitlinie auf folgende Parameter analysiert werden:

• Mikrobiologie (Gram-Färbung, aerobe und anaerobe Kulturen)

• Zytologie (Gesamt- und Differenzialzellbild)

• Biochemie (Gesamtprotein, Laktatdehydrogenase, Glukose und pH-Wert)

Der Einsatz neuerer Biomarker wie C-reaktives Protein oder Procalcitonin in der Pleuraflüssigkeit wird diskutiert. Laut Leitlinie weisen diese jedoch keine nachgewiesene Überlegenheit gegenüber den traditionellen biochemischen Parametern auf.

Pathophysiologische Stadieneinteilung

Die Leitlinie unterteilt die Entwicklung eines parapneumonischen Ergusses in drei aufeinanderfolgende Phasen:

Stadium	Zeitfenster	Charakteristika
Exsudatives Stadium	2 bis 5 Tage	Klare exsudative Flüssigkeit, neutrophile Dominanz, heilt meist unter Antibiotikatherapie ohne Drainage.
Fibrinopurulentes Stadium	5 bis 10 Tage	Ablagerung von Fibrin, Bildung von Membranen und gekammerten Ergüssen (Lokulationen).
Organisatorisches Stadium	2 bis 3 Wochen	Umbau zu einer dicken, unelastischen Pleuralschwarte, was zu einer restriktiven Lungenfunktionsstörung führt.

Risikoklassifizierung und Therapiesteuerung

Die Behandlung basiert auf einer Einteilung in vier Risikokategorien für einen schlechten klinischen Ausgang. Die Leitlinie empfiehlt eine an das Risiko angepasste Therapiestrategie:

Kategorie	Kriterien	Therapieempfehlung
1 (Sehr geringes Risiko)	Erguss < 10 mm, frei fließend	Keine Thorakozentese oder Drainage erforderlich.
2 (Geringes Risiko)	Erguss 10 mm bis < 50% des Hämithorax, frei fließend, Kultur/Gram negativ, pH ≥ 7,20	In der Regel keine Drainage erforderlich.
3 (Moderates Risiko)	Erguss ≥ 50% des Hämithorax, gekammert, verdickte Pleura im CT, Kultur/Gram positiv ODER pH < 7,20	Drainage wird empfohlen.
4 (Hohes Risiko)	Reiner Eiter im Pleuraspalt (Empyem)	Drainage wird empfohlen.

Medikamentöse und interventionelle Therapie

Die Basistherapie besteht aus einer zielgerichteten Antibiotikagabe, die das vermutete Erregerspektrum abdeckt. Bei Anlage einer Thoraxdrainage sollte diese laut Leitlinie belassen werden, bis die Fördermenge auf unter 50 Milliliter pro Tag sinkt und sich die Empyemhöhle geschlossen hat.

Der intrapleurale Einsatz von Fibrinolytika zur Erleichterung der Drainage bei gekammerten Ergüssen wird in der Leitlinie als kontrovers bewertet.

Chirurgische Maßnahmen

Wenn Antibiotika und eine Thoraxdrainage versagen, wird eine Thorakoskopie (VATS) als alternative Therapie empfohlen. Eine Verzögerung der Überweisung zur Thorakoskopie von mehr als zwei Wochen ist laut Leitlinie mit einer höheren Versagensquote und einer häufigeren Konversion zur offenen Thorakotomie assoziiert.

Eine Dekortikation ist indiziert, wenn sich eine persistierende Pleuralschwarte gebildet hat, die auch nach sechs Monaten noch besteht und zu einer signifikanten pulmonalen Restriktion führt.

Praxis-Tipp

Ein verzögerter chirurgischer Eingriff bei Therapieversagen kann die Prognose deutlich verschlechtern. Es wird in der Leitlinie darauf hingewiesen, dass eine Überweisung zur Thorakoskopie nach mehr als zwei Wochen häufiger mit einem Versagen des minimalinvasiven Eingriffs und der Notwendigkeit einer offenen Thorakotomie einhergeht.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein parapneumonischer Erguss punktiert werden?

Laut Leitlinie ist eine diagnostische Thorakozentese indiziert, wenn der Erguss frei fließt und in der Seitenlage im Röntgenbild eine Ausdehnung von mehr als 10 Millimetern aufweist.

Welche Laborwerte der Pleuraflüssigkeit deuten auf einen komplizierten Erguss hin?

Ein komplizierter parapneumonischer Erguss zeichnet sich durch einen erniedrigten Glukosespiegel und einen pH-Wert von unter 7,20 aus. Die Leitlinie gibt an, dass in diesen Fällen meist eine Drainage zur Ausheilung erforderlich ist.

Wann kann eine Thoraxdrainage wieder entfernt werden?

Es wird empfohlen, die Thoraxdrainage so lange zu belassen, bis die tägliche Fördermenge auf unter 50 Milliliter sinkt. Zudem muss sich die Empyemhöhle laut Leitlinie vollständig geschlossen haben.

Sind Biomarker wie Procalcitonin im Pleuraerguss sinnvoll?

Die Leitlinie erwähnt, dass neuere Biomarker wie C-reaktives Protein oder Procalcitonin untersucht wurden. Sie zeigen jedoch keine nachgewiesene Überlegenheit gegenüber den klassischen biochemischen Analysen der Pleuraflüssigkeit.