Weichteilradionekrose: HBO-Therapie und Indikationen

Hintergrund

Die Weichteilradionekrose ist eine verzögerte Komplikation der Strahlentherapie, die durch einen Gewebezerfall aufgrund einer beeinträchtigten Blutversorgung gekennzeichnet ist. Laut der StatPearls-Zusammenfassung tritt diese Schädigung meist sechs Monate bis mehrere Jahre nach einer Strahlenexposition von typischerweise über 5000 cGy auf.

Die zugrunde liegende Pathophysiologie beruht auf einer strahleninduzierten Schädigung der Endothelzellen. Dies führt zu einer obliterativen Endarteriitis, einer relativen Gewebehypoxie und einer charakteristischen Fibrose des Stromas.

Obwohl eine Neubildung von Kapillaren stattfindet, wachsen diese in dem hypoxischen Gewebe oft desorganisiert als Teleangiektasien. Bereits geringfügige Traumata oder chirurgische Eingriffe können in diesem minderdurchbluteten Gewebe zu Ulzerationen und chronischen Wunden führen.

Empfehlungen

Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte für das Management der Weichteilradionekrose:

Diagnostik und Evaluation

Vor der Einleitung einer spezifischen Therapie wird eine systematische Evaluation der Wunde empfohlen, um andere Ursachen auszuschließen. Der Text betont die Wichtigkeit folgender diagnostischer Schritte:

• Ausschluss eines Tumorrezidivs: Es wird eine niedrige Schwelle für die Durchführung einer Biopsie empfohlen, da strahlengeschädigtes Gewebe anfällig für sekundäre Karzinome ist.

• Infektionsdiagnostik: Tiefe Gewebekulturen werden empfohlen, um nekrotisierende Infektionen durch Staphylokokken oder Streptokokken auszuschließen.

• Gefäßstatus: Die Makroperfusion sollte mittels Knöchel-Arm-Index oder Angiografie beurteilt werden.

• Gewebeoxygenierung: Eine transkutane Sauerstoffmessung (TCOM) wird zur Prognoseabschätzung herangezogen, wobei Werte über 40 mmHg auf eine gute Heilungschance hindeuten.

Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)

Die hyperbare Sauerstofftherapie wird als primäre Behandlungsmodalität beschrieben, um die Angiogenese in dem hypoxischen Gewebe zu stimulieren. Laut Text werden folgende Parameter angewendet:

• Behandlungsdruck: 2 bis 3 Atmosphären absolut (ATA), wobei häufig 2,4 ATA gewählt wird, um den Nutzen zu maximieren und das Risiko von Krampfanfällen zu minimieren.

• Dauer: 90 bis 110 Minuten pro Sitzung mit 5- bis 10-minütigen Luftpausen alle 30 Minuten.

• Behandlungszyklus: Typischerweise sind 30 bis 40 Behandlungen erforderlich, bis der therapeutische Nutzen ein Plateau erreicht.

Chirurgisches und interdisziplinäres Management

Die Leitlinie betont, dass die HBO-Therapie in ein interdisziplinäres Konzept eingebettet sein sollte. Es wird empfohlen, die Sauerstofftherapie mit einer adäquaten chirurgischen Wundreinigung und einer gezielten antimikrobiellen Therapie zu kombinieren.

Bei notwendigen chirurgischen Eingriffen im bestrahlten Gewebe wird das Marx-Protokoll erwähnt. Dieses sieht 20 bis 30 HBO-Sitzungen vor dem Eingriff sowie weitere 10 Sitzungen postoperativ vor, um Wundheilungsstörungen zu minimieren.

Zusätzlich wird der Einsatz einer Unterdruck-Wundtherapie (Vakuumtherapie) als förderlich beschrieben, sobald keine aktive Gewebenekrose mehr vorliegt.

Kontraindikationen

Laut der StatPearls-Zusammenfassung gibt es spezifische Kontraindikationen und Risiken für die hyperbare Sauerstofftherapie:

• Absolute Kontraindikation: Eine aktive Chemotherapie mit Cisplatin wird aufgrund des hohen Risikos einer Blasentoxizität als absolute Kontraindikation gewertet.

• Relative Kontraindikationen: Eine stattgehabte Chemotherapie mit Bleomycin erhöht das Risiko einer Lungenfibrose und gilt als relative Kontraindikation. Ebenso stellt eine Anamnese von Spontanpneumothoraces oder Lungenerkrankungen mit Air-Trapping eine relative Kontraindikation dar.

• Weitere Risiken: Es wird vor Hypoglykämien bei Diabetikern, Barotraumata der Ohren, Pneumothoraces sowie sauerstofftoxischen Krampfanfällen gewarnt.

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Hinweis des Textes ist, dass oberflächliche Wundabstriche bei strahleninduzierten Ulzerationen oft unzureichend sind und lediglich eine Kolonisation widerspiegeln. Es wird stattdessen zu tiefen Gewebekulturen und einer großzügigen Biopsieindikation geraten, da sich hinter einer vermeintlichen Radionekrose häufig ein Tumorrezidiv oder ein strahleninduziertes Sekundärkarzinom verbirgt.

Häufig gestellte Fragen

Wann tritt eine Weichteilradionekrose auf?

Laut StatPearls entwickelt sich eine Weichteilradionekrose meist als verzögerte Komplikation. Sie tritt typischerweise sechs Monate bis mehrere Jahre nach der ursprünglichen Strahlentherapie auf.

Ab welcher Strahlendosis entsteht eine Radionekrose?

Der Text gibt an, dass die kumulative Strahlendosis bei den betroffenen Geweben meist über 5000 cGy liegt. In einigen Fällen kann eine Nekrose jedoch schon ab einer Dosis von 3000 cGy beobachtet werden.

Wie wirkt die hyperbare Sauerstofftherapie bei Radionekrosen?

Die Leitlinie beschreibt, dass die Therapie die Gewebeoxygenierung transient verbessert und nach 20 bis 30 Sitzungen die Angiogenese stimuliert. Dies führt zur Bildung neuer Kapillarbetten und Granulationsgewebe mit einer robusteren Blutversorgung.

Ist eine Chemotherapie ein Hindernis für die HBO-Therapie?

Eine aktive Behandlung mit Cisplatin stellt laut Text eine absolute Kontraindikation dar. Eine frühere Therapie mit Bleomycin gilt aufgrund des Lungenfibrose-Risikos als relative Kontraindikation, bei der Nutzen und Risiko abgewogen werden müssen.

Wie wird die Wundheilung bei Radionekrosen chirurgisch unterstützt?

Es wird ein kombiniertes Vorgehen aus hyperbarer Sauerstofftherapie und wiederholtem, selektivem Debridement empfohlen. Nach dem Stopp der aktiven Nekrose kann eine Unterdruck-Wundtherapie die Bildung von Granulationsgewebe weiter fördern.

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